A pesar del uso de la reanimación cardiopulmonar, las tasas de mortalidad por paro cardíaco fuera del hospital son de alrededor del 90% para los lactantes y los niños. Las tasas de mortalidad por paro cardíaco intrahospitalario en lactantes y niños oscilan alrededor del 65%. En el paro respiratorio solo, la tasa de mortalidad es de 20 a 25%. A menudo, hay compromiso neurológico grave.
Los protocolos de reanimación pediátrica son diferentes para los lactantes y los niños. Las pautas para lactantes se aplican a aquellos < 1 año, y los protocolos para niños se utilizan desde el año hasta alcanzar un peso de 55 kg o hallar signos de pubertad (definida como la aparición de mamas en las mujeres y vello axilar en los hombres). Los protocolos de reanimación de adultos se aplican a niños que han superado la edad de la pubertad o que pesen > 55 kg. Del 50 al 65% de los niños que requieren reanimación cardiopulmonar (RCP) tienen < 1 año; entre ellos, la mayoría tienen < 6 meses.
La reanimación neonatal empleada en el período perinatal inmediato se analiza en otra sección del libro. Cerca del 6% de los neonatos requieren reanimación en el parto; la incidencia aumenta significativamente si el peso al nacer es < 1.500 g.
Cuando se informan resultados de reanimación cardiopulmonar en niños, deben respetarse las pautas estandarizadas; p. ej., la escala de pronóstico modificada de Pittsburgh refleja la función cerebral y global (véase tabla Escala de funcionamiento cerebral pediátrico).
Escala de funcionamiento cerebral pediátrico*
Puntuación | Categoría | Descripción |
|---|---|---|
1 | Normal | Grado de funcionamiento apropiado para la edad En niños de edad preescolar, desarrollo normal En niños en edad escolar, asiste a clase normalmente |
2 | Discapacidad leve | Puede interactuar a un nivel adecuado para la edad Enfermedad neurológica menor que se controla y no interfiere con la función diaria (p. ej., trastorno convulsivo) En niños en edad preescolar, hay mínimo retraso del desarrollo, pero alcanzan > 75% de los puntos del desarrollo necesarios para la vida diaria por encima del percentilo 10 En niños en edad escolar, asisten a la escuela normalmente pero en un grado inferior a la edad, o en un grado apropiado para la edad pero con dificultades cognitivas |
3 | Discapacidad moderada | Funciones apropiadas a una edad menor Enfermedad neurológica no controlada y que limita gravemente las actividades En niños en edad preescolar, la mayoría de los puntos del desarrollo necesarios para la vida diaria por debajo del percentilo 10 En niños en edad escolar, pueden hacer las actividades de la vida diaria pero asisten a escuelas especiales por dificultades cognitivas o de aprendizaje |
4 | Discapacidad grave | En niños en edad preescolar, los puntos de las actividades de la vida diaria por debajo del percentilo 10 y gran dependencia de otros para realizar las actividades de la vida diaria En niños en edad escolar, alteraciones graves que le impiden asistir a clase y dependen de otros para las actividades de la vida diaria En niños en edad preescolar y escolar, posibles movimientos anormales, incluyendo respuestas no intencionales, de decorticación o descerebración frente al dolor |
5 | Coma o estado vegetativo | Inconsciencia |
6 | Muerte | ― |
*Para la clasificación, se utiliza el peor nivel de rendimiento para un criterio único. Los déficit sólo reciben puntuación si se deben a un trastorno neurológico. La evaluación se basa en los registros médicos o la entrevista con el cuidador. | ||
Adaptado de Fiser DH. Assessing the outcome of pediatric intensive care. J Pediatr 121(1):68-74, 1992. doi:10.1016/s0022-3476(05)82544-2 | ||
AVD = actividades de la vida diaria. | ||
A continuación se presentan los Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association (véase tabla Técnicas de RCP para niños y bebés para profesionales de la salud). Para el protocolo después de que un lactante o un niño presenta un colapso con posible paro cardiaco, véase figura Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica.
Técnicas de RCP para niños y lactantes dirigidas a profesionales de la salud
Grupo etario | Reanimación cardiopulmonar para un reanimador | Reanimación cardiopulmonar para dos reanimadores | Volumen de la respiración |
|---|---|---|---|
Niños (1 año - pubertad)* | 2 respiraciones (1 s cada una) cada 30 compresiones torácicas a 100-120/min | 2 respiraciones (1 s cada una) luego de 15 compresiones torácicas a 100-120/min† | Respiraciones más pequeñas (lo suficiente para elevar el tórax) |
Lactantes (< 1 año, excluyendo recién nacidos) | 2 respiraciones (1 s cada una) cada 30 compresiones torácicas a 100-120/min | 2 respiraciones (1 s cada una) luego de 15 compresiones torácicas a 100-120/min† | Sólo pequeños soplidos con aire de las mejillas del reanimador |
*La pubertad se define como el desarrollo mamario en las mujeres y la aparición del vello axilar en los hombres. | |||
†Se hacen respiraciones sin interrumpir las compresiones torácicas. | |||
Después de que se ha iniciado la reanimación cardiopulmonar, se hace desfibrilación y se identifica el ritmo cardíaco subyacente.
Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto completa pediátrica
*Si se cuenta con una cantidad adecuada de personal capacitado, la evaluación del paciente, la reanimación cardiopulmonar y la activación del sistema de respuesta de emergencia deben realizarse simultáneamente. |
Basado en el Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm de la American Heart Association. |
Principales diferencias entre la reanimación cardiopulmonar pediátrica y del adulto
Previas al paro
La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente. Los neonatos, lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar bradicardia por hipoxemia, mientras que los niños mayores tienden a presentar una taquicardia. En un lactante o un niño con una frecuencia cardíaca < 60/minuto y signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las maniobras de compresión torácica (véase figura Compresión torácica). Rara vez se ve una bradicardia secundaria a un bloqueo cardíaco.
Compresiones torácicas
Durante las compresiones torácicas en lactantes y niños (menores de la edad de la pubertad o < 55 kg), el tórax debe deprimirse un tercio del diámetro anteroposterior. Mide aproximadamente 4 a 5 cm. En adolescentes o niños > 55 kg, la profundidad de la compresión recomendada es la misma que en adultos, es decir, de 5 a 6 cm (véase también compresiones torácicas en adultos).
El método de compresión torácica también es diferente en lactantes y niños y se ilustra a continuación. La tasa de compresión en bebés y niños es similar a la de los adultos, de 100 a 120 compresiones/min.
Compresión torácica en lactantes y niños
A: cuando hay 2 equipos de rescate, se prefiere la colocación de los pulgares lado a lado para las compresiones torácicas en recién nacidos y lactantes pequeños cuyo tórax puede rodearse por completo con las manos. En neonatos muy pequeños, los pulgares se deben superponer. B: los rescatistas solitarios pueden usar 2 dedos para las compresiones del lactante. Durante la compresión deben mantenerse los dedos rectos. En los neonatos, esta técnica hace que la compresión se produzca debajo de la apófisis xifoides; la posición correcta es justo por debajo de la línea del pezón. C: posición de la mano para compresión torácica en un niño. (Adaptado de American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
Fármacos
Después de una adecuada oxigenación y ventilación, el fármaco de elección es la epiefrina (véase Fármacos de primera línea), que debe administrarse tan pronto como sea posible tras la inserción de la vía intravenosa (IV) o intraósea (IO). La dosis de epinefrina es de 0,01 mg/kg IV, que se pueden repetir cada 3 a 5 minutos. Las guías actuales aconsejan la colocación inmediata de una vía IO y la administración de epinefrina a los pacientes con ritmos no reversibles mediante choque eléctrico, ya que la evidencia reciente indica que la restauración de la circulación espontánea (RCE) y la tasa de supervivencia en los niños se correlaciona con la velocidad a la que se recibe la primera dosis de epinefrina.
Puede darse amiodarona 5 mg/kg IV en bolo si la desfibrilación no ha tenido éxito después de administrar adrenalina. Puede repetirse hasta 2 veces para la fibrilación ventricular (FV) refractaria o la taquicardia ventricular sin pulso (TV). Si la amiodarona no está disponible, la lidocaína se puede administrar a una dosis de carga de 1 mg/kg IV seguida de una infusión de mantenimiento de 20 a 50 mcg/kg/min. Ni la amiodarona ni la lidocaína han demostrado mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Tensión arterial
Debe medirse la tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado, pero en niños con compromiso grave es precinecesaria una monitorización directa invasiva de la tensión arterial.
Como la tensión arterial varía con la edad, una guía para recordar los límites inferiores normales de la tensión arterial sistólica (< percentil 5) por edad es la siguiente:
< 1 mes: 60 mmHg
1 mes a 1 año: 70 mmHg
> 1 año: 70 + (2 × edad en años)
De este modo, en un niño de 5 años, la hipotensión se define por una tensión arterial < 80 mmHg (70 + [2 × 5]). Es importante remarcar que los niños mantienen la tensión arterial durante más tiempo debido a mecanismos compensatorios más fuertes (aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica sistémica). Una vez que se produce una hipotensión, rápidamente puede progresar al paro cardiorrespiratorio. Debe intentarse por todos los medios comenzar el tratamiento cuando se observan los signos compensatorios de shock (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar > 2 s, pocos pulsos periféricos), antes de que aparezca la hipotensión.
Equipo y entorno
El tamaño del equipo, la dosificación del fármaco y los parámetros de reanimación cardiopulmonar varían con la edad y el peso del paciente (véase tablas Técnicas de RCP para profesionales de la salud, Fármacos para la reanimación en lactantes y niños, y Guía de reanimación pediátrica). Entre el equipamiento que debe tener distintos tamaños están las paletas del desfibrilador o las almohadillas de los electrodos, las mascarillas, el ambú, las vías aéreas artificiales (tubos endotraqueales, tubos de Mayo, máscaras laríngeas), las ramas del laringoscopio, y las sondas de aspiración. Debe pesarse correctamente al niño y no se debe especular; también existen cintas de medición disponibles en el comercio calibradas para medir el peso normal del paciente de acuerdo con la talla. Algunas cintas tienen impresas las dosis de fármacos recomendadas y el tamaño adecuado del equipamiento para cada peso. Las dosis deben redondearse; p. ej., un niño de 2 años y medio debe recibir la dosis de un niño de 2 años.
Fármacos para la reanimación cardiopulmonar (RCP) en lactantes y niños*
Fármaco† | Dosis pediátrica | Comentarios |
|---|---|---|
Adenosina | 0,1 mg/kg al inicio, luego 0,2 mg/kg × 2 (dosis unica máxima 12 mg) | Inyección IV rápida seguida de lavado. |
Amiodarona | Para FV/TV sin pulso: 5 mg/kg IV en bolo durante 2 min Para TV con perfusión: 5 mg/kg en 20–60 min, se puede repetir dos veces hasta un máximo de 15 mg/kg/día | — |
Atropina | 0,02 mg/kg, repetir una vez cada 3–5 minutos si es necesario, dosis mínima 0,1 mg | La dosis mínima es de 0,1 mg. La monodosis máxima es de 0,5 mg. |
Cloruro de calcio | 20 mg/kg | Una solución al 10% contiene 100 mg/mL. |
Gluconato de calcio | 60–100 mg/kg | Una solución al 10% contiene 100 mg/mL. |
Dobutamina | 2–5 mcg/kg/minuto aumentando según sea necesario hasta un máximo de 20 mcg/kg/min | 500 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aporta 2000 mcg/mL. |
Dopamina | 2–5 mcg/kg/minuto aumentando según sea necesario hasta un máximo de 20 mcg/kg/minuto | 400 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aporta 1600 mcg/mL. |
Adrenalina | Bolo: 0,01 mg/kg repetidos cada 3–5 minutos según sea necesario Infusión: 0,1–1,0 mcg/kg/min | 8 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 32 mcg/mL. |
Glucosa | 0,5–1 g/kg | Evitar altas concentraciones en lactantes y niños pequeños. Suero glucosado al 5%: dar 10–20 mL/kg. Suero glucosado al 10%: dar 5–10 mL/kg. Suero glucosado al 25%: dar 2–4 mL/kg. En niños mayores, usar una vena de gran calibre. |
Lidocaína | Dosis de carga de 1 mg/kg, luego infusión de 20-50 mcg/kg/min | Se puede usar en lugar de amiodarona para la FV/TV refractaria. |
Sulfato de magnesio | 25–50 mg/kg durante 2-5 minutos hasta un máximo de 2 g | — |
Naloxona | 0,1 mg/kg si el paciente pesa < 20 kg o es < 5 años | Repetir según necesidad. |
Noradrenalina | Infusión: se comienza con 0,05–0,1 mcg/kg/min (dosis máxima 2 mcg/kg/min) | 8 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 32 mcg/mL. |
Fenilefrina | Infusión: 0,1–0,5 mcg/kg/min | 10 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 40 mcg/mL. |
Procainamida | 15 mg/kg en 30–60 minutos | No se recomienda en paro sin pulso en niños. |
Sodium bicarbonate | 1 mEq/kg | Infusión lenta y sólo si la ventilación es adecuada. 4,2% contiene 0,5 mEq/mL; 8,4% contiene 1 mEq/mL. |
*Para las indicaciones y el uso, véase en el texto. | ||
†IV o intraóseo. | ||
D/W = dextrosa en agua; REC = restauración espontánea de la circulación; FV = fibrilación ventricular; TV = taquicardia ventricular. | ||
Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas
Edad (años) | Neonato a término | < 12 meses | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Peso, típico (kg) | 3,5 | < 10 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 25 | 28 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | |
Técnicas de compresión | Compresión con los pulgares, manos alrededor del tórax (preferido) o 2 dedos | 1 mano | 2 manos | ||||||||||||||||
Tamaño de la vía aérea (Portex) en cm | 000 | 00 | 00 | 0 | 0 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 | 8 | 8 | 8 | |
3,5 | 5 | 5 | 6 | 6 | |||||||||||||||
Mascarillas en tamaño Laerdal o equivalente | Circular 0/1 | Rendell- Baker tipo # 1 | Rendell-Baker tipo # 2 | Máscara con manguito en forma de cúpula número 3 | Máscara con manguito en forma de cúpula número 4 | ||||||||||||||
Ambú con reservorio para administración de O2 al 100% | Lactante 240 mL | Niño 400–500 mL | Adulto 1.600 mL | ||||||||||||||||
Tamaño de la hoja del laringoscopio | Miller 0 Hoja recta | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
Rama recta (preferida) o curva | Rama curva o recta | ||||||||||||||||||
Tamaño del TET (Portex) en mm | 3 | 3,5 | 4 | 4,5 | 4,5 | 5 | 5 | 5,5 | 5,5 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 7 | |
Sin manguito | Sin manguito | Con manguito | |||||||||||||||||
Sonda de aspiración | Orofaríngea directa A través de TET | 10 F | Aspirador amigdalino pediátrico 8 Fr | Aspirador amigdalino de adultos 10 Fr | |||||||||||||||
TET = tubo endotraqueal; Fr = French. | |||||||||||||||||||
Courtesy of Dr. B. Paes y Dr. M. Sullivan, Departamentos de Pediatría y Medicina, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. | |||||||||||||||||||
Manejo de temperatura
Los lactantes y los niños son más susceptibles a la pérdida de calor corporal porque tienen una mayor superficie corporal en relación con la masa y menos tejido subcutáneo. Es crucial mantener la temperatura neutra en el ambiente externo durante la reanimación cardiopulmonar y luego de la reanimación. La hipotermia con temperatura central < 35° C dificulta la reanimación.
Para los niños comatosos reanimados de un paro cardíaco intrahospitalario y extrahospitalario, las guías recientes de la American Heart Association y la American Association of Pediatrics aconsejan la hipotermia terapéutica (32 a 36° C) o la normotermia (36 a 37,5° C; 1, 2). La fiebre debe tratarse en forma agresiva.
Vía aérea y ventilación
La anatomía de la vía aérea es distinta en el niño. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas son más pequeñas y el cuello es relativamente corto. La lengua es relativamente grande en relación con la boca, y la laringe se ubica más arriba en el cuello y tiene una angulación más anterior. La epiglotis es larga, y la porción más delgada de la tráquea se ubica por debajo de las cuerdas vocales en el anillo cricoides, lo que permite el uso de tubos endotraqueales sin manguito. En niños pequeños, una rama de laringoscopio recta permite visualizar las cuerdas vocales mejor que una curva, pues la laringe es más anterior y la epiglotis es más elástica y redundante. La evidencia disponible actual no muestra mejores resultados en los pacientes que recibieron intervenciones avanzadas en la vía aérea en comparación con la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (ambú) en lactantes y niños durante un paro cardíaco fuera del hospital.
Si no se cuenta con una vía aérea avanzada en lactantes y niños sometidos a reanimación, la relación de compresión/ventilación recomendada es de 30:2 si solo hay un socorrista y de 15:2 si hay más de un rescatista presente. Esta recomendación contrasta con la de los adultos, donde la relación compresión: ventilación es siempre de 30:2 y es independiente del número de rescatatistas.
En caso de inserción de una vía aérea avanzada, las pautas del 2020 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) para la reanimación del paro cardíaco pediátrico recomiendan una frecuencia de ventilaciones de 20 a 30 respiraciones por minuto (con una frecuencia más rápida en los lactantes—2). Sin embargo, esta recomendación revisada se basa en un estudio de pacientes hospitalizados y sigue siendo controvertida en la atención prehospitalaria. Muchos investigadores de la atención prehospitalaria pediátrica siguen recomendando una frecuencia de 10 respiraciones por minuto.
Desfibrilación
En la asistolia, no se utiliza atropina ni marcapasos.
Fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso en alrededor del 15 al 20% de los paros cardíacos pediátricos. No se usa vasopresina. Cuando se utiliza cardiodesfibrilación, la dosis de energía absoluta es menor que para el adulto; la onda puede ser bifásica (preferida) o monofásica. Con cualquier tipo de onda, la dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos (en caso necesario—véase desfibrilación en adultos). La dosis máxima recomendada es de 10 joules/kg o la dosis máxima para adultos (200 joules para un desfibrilador bifásico y 360 joules para un desfibrilador monofásico).
Los desfibriladores externos automáticos con cables para adultos pueden utilizarse en niños, pero es preferible usar los desfibriladores con cables pediátricos en niños de entre 1 y 8 años (shock bifásico máximo de 50 joules). Las pautas actuales recomiendan la desfibrilación manual si es posible para los pacientes pediátricos, pero un cardiodesfibrilador automático (con o sin cables pediátricos) se puede utilizar si no se dispone de un desfibrilador manual en forma inmediata (2). Para colocar la almohadilla, véase desfibrilación en adultos.
Referencias del tratamiento
1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: estas pautas para la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la atención cardiovascular de emergencia (ECC) se basan en la revisión más reciente de la ciencia, los protocolos y la educación sobre la reanimación.
