Algunas categorías de fármacos (p. ej., analgésicos, anticoagulantes, antihipertensivos, antiparkinsonianos, diuréticos, hipoglucemiantes, psicoactivos) presentan riesgos especiales en los ancianos. Algunos medicamentos, si bien resultan razonables para los adultos jóvenes, son tan riesgosos que pueden considerarse inapropiados para la mayoría de los ancianos. Los criterios de Beers de la American Geriatric Society® se emplean con mayor frecuencia para detectar estos medicamentos potencialmente inapropiados (1). Los criterios se aplican a adultos ≥ 65 años. excepto para aquellos en cuidados paliativos o del final de la vida. Los criterios clasifican a los fármacos potencialmente inapropiados en 5 grupos:
Medicamentos que se deben evitar en adultos mayores
Medicamentos que pueden exacerbar la enfermedad o el síndrome de una persona debido a interacciones entre medicamentos y enfermedades o síndromes
Medicamentos que deben usarse con precaución debido a la probabilidad de efectos adversos
Medicamentos con interacciones farmacológicas potencialmente importantes que deben evitarse
Medicamentos que deben evitarse o en los que debe reducirse la dosis en función del nivel de función renal
Algunos grupos de medicamentos que se prescriben con frecuencia y son particularmente preocupantes son
Analgésicos
Anticoagulantes
Antidepresivos
Hipoglucemiantes
Antihipertensivos
Fármacos antiparkinsonianos
Antipsicóticos
Ansiolíticos e hipnóticos
Digoxina
Diuréticos
Analgésicos
Los fármacos antiinflamatorios orales no esteroideos (AINE) son utilizados frecuentemente por los adultos mayores y se comercializan con y sin receta.
Los ancianos son más susceptibles a presentar efectos adversos de estos fármacos, que pueden ser más graves debido a las siguientes causas:
Los AINE son muy liposolubles, y como el tejido adiposo suele aumentar con la edad, la distribución de los fármacos es más extensa.
Las proteínas plasmáticas a menudo disminuyen, lo que da lugar a niveles más elevados de medicación libre (y por lo tanto activa) y efectos farmacológicos exagerados para los medicamentos que están fuertemente unidos a las proteínas.
La función renal disminuye en muchos ancianos y esto conduce a una reducción de la depuración de creatinina y a un aumento de las concentraciones del fármaco.
Los efectos adversos graves incluyen úlcera péptica y hemorragia digestiva alta; el riesgo aumenta al iniciar el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y cuando se incrementan las dosis. El riesgo de hemorragia digestiva alta aumenta cuando se administran AINE con corticosteroides, warfarina, anticoagulantes orales directos, aspirina u otros antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también pueden elevar el riesgo de eventos cardiovasculares y causar retención de líquido y, a veces, nefropatía.
El uso crónico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también puede aumentar la presión arterial; este efecto puede pasar inadvertido y conducir a la intensificación del tratamiento antihipertensivo (una cascada de prescripciones) (2). En consecuencia, los médicos deben tener en cuenta este efecto cuando notan un aumento de la presión arterial en los ancianos y deben preguntarles si consumen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, en particular de venta libre.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 (ciclooxigenasa-2) (coxib) causan menos irritación gastrointestinal e inhibición plaquetaria que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. No obstante, los coxib todavía comportan un riesgo de hemorragia digestiva, especialmente para los pacientes que toman warfarina, anticoagulantes orales más nuevos, clopidogrel o aspirina (ácido acetilsalicílico) (incluso en una dosis baja) y para aquellos que han sufrido eventos gastrointestinales previos. Los coxib como clase parecen incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque este riesgo puede variar según la dosis del fármaco, la duración del tratamiento y la enfermedad cardiovascular preexistente; deberían usarse con precaución. Los coxib provocan efectos renales comparables a los de otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Deben utilizarse alternativas de bajo riesgo (p. ej., paracetamol, gel de diclofenaco tópico) siempre que sea posible. Si se usan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes ancianos, se debe utilizar la dosis efectiva más baja, y la necesidad de continuar con el fármaco y su eficacia deben evaluarse con frecuencia. Si se usan AINE a largo plazo, la creatinina sérica y la tensión arterial deben controlarse en forma estricta, en especial en pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis, depleción de volumen, uso de diuréticos) y se debe considerar la indicación de un fármaco gastroprotector (p. ej., inhibidor de la bomba de protones o misoprostol) en forma concomitante.
Anticoagulantes
La edad puede aumentar la sensibilidad al efecto anticoagulante de la warfarina. En pacientes ancianos que consumen warfarina se debe controlar cuidadosamente la dosis y su administración para evitar el riesgo de sangrado. Asimismo, dadas las interacciones de los fármacos con la warfarina, se requiere una monitorización más estrecha cuando se agregan nuevos fármacos o se suspenden medicamentos que el paciente tomaba hasta el momento o se cambia la dosis; en los pacientes que reciben múltiples fármacos, se deben consultar programas computarizados sobre interacciones farmacológicas. Los pacientes también deben ser monitorizados para detectar interacciones de warfarina con alimentos, alcohol y medicamentos de venta libre y suplementos. Los anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, endoxabán) pueden ser más fáciles de dosificar y se informaron menos interacciones medicamentosas y con alimentos que con la warfarina. En comparación con la warfarina, los anticoagulantes orales más nuevos son igual de eficaces o más eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y tienen un menor riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilación auricular (3); sin embargo, estos agentes siguen aumentando el riesgo de sangrado en pacientes mayores, especialmente aquellos con función renal alterada.
Antidepresivos
Los antidepresivos tricíclicos son eficaces pero, en general, no deben indicarse a ancianos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores mixtos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), son tan eficaces como los ATC pero causan menos toxicidad; no obstante, surgieron algunas cuestiones en relación con estos fármacos (a continuación): Además, todos los ISRS, los IRSN y los ATC pueden aumentar el riesgo de caídas e hiponatremia en los adultos mayores.
Paroxetina: más sedante que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, produce efectos anticolinérgicos y, al igual que algunos otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, puede inhibir la actividad de la enzima hepática citocromo P-450 2D6, lo que puede afectar el metabolismo de numerosos fármacos, como tamoxifeno, algunos antipsicóticos, opioides, antiarrítmicos y antidepresivos tricíclicos.
Citalopram y escitalopram: limitar las dosis en los adultos mayores a un máximo de 20 mg/día y 10 mg/día, respectivamente, debido al riesgo de prolongación del QT.
Venlafaxina y duloxetina: pueden aumentar la tensión arterial
Mirtazapina: puede ser sedante y puede estimular el apetito/aumento de peso
Sertralina: confiere el mayor riesgo de diarrea
Bupropión: reduce el umbral convulsivo y es un potente inhibidor de la actividad de la enzima citocromo P-450 2D6 hepática, lo que posiblemente altere el metabolismo de varios medicamentos de manera similar a la paroxetina y fluoxetina
Hipoglucemiantes
Las dosis de los hipoglucemiantes deben titularse con cuidado en los pacientes con diabetes mellitus. El riesgo de hipoglucemia secundaria a la administración de sulfonilureas puede aumentar con la edad. Clorpropamida no se recomienda en pacientes de edad avanzada debido al aumento del riesgo de hipoglucemia e hiponatremia debido al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El riesgo de hipoglucemia también es mayor con la gliburida y la glimepirida que con otros hipoglucemiantes orales, porque la depuración renal se reduce en los adultos mayores.
La metformina, una biguanida metabolizada por vía renal, aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina y puede ser eficaz como monoterapia o con sulfonilureas. El riesgo de acidosis láctica, una complicación inusual pero grave, se incrementa en función del grado de compromiso renal y la edad del paciente. La insuficiencia cardíaca sintomática se considera una contraindicación.
Los inhibidores del cotransportadorde sodio-glucosa-2 (SGLT2) (p. ej., canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) pueden aumentar el riesgo de infecciones urinarias, micóticas e hipovolemia con hipotensión ortostática; deben evitarse en pacientes con compromiso de la función renal.
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP1) pueden usarse en adultos mayores pero requieren consideración cuidadosa de la tolerancia gastrointestinal (estreñimiento y diarrea), apetito y pérdida de peso, y pérdida de masa muscular.
Antihipertensivos
En muchos pacientes ancianos, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas de antihipertensivos para reducir el riesgo de efectos adversos; sin embargo, en la mayoría de los ancianos con hipertensión arterial, el logro de los objetivos de presión arterial requiere dosis convencionales y terapia con múltiples fármacos. El tratamiento inicial de la hipertensión en el anciano suele implicar un diurético tipo tiazida, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina II, o bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina, en función de las comorbilidades. Los beta-bloqueantes deben reservarse para pacientes con cardiopatía o para el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular. Las nifedipina de acción breve puede aumentar la tasa de mortalidad y no deben usarse.
Puede controlarse la presión arterial en posición sentada y de pie, sobre todo cuando se usan varios antihipertensivos, para poder detectar una hipotensión ortostática, que puede incrementar el riesgo de caídas y fracturas. La monitorización ambulatoria o domiciliaria de la tensión arterial también puede ser más precisa en adultos mayores que en la clínica porque muchos adultos mayores sufren síndrome de la bata blanca (aumento de la tensión arterial en el consultorio médico) o hipertensión enmascarada (disminución de la hipertensión arterial en el consultorio médico). Los médicos deben comparar el objetivo de lograr los valores de presión arterial deseados con el riesgo de efectos adversos en adultos mayores (como inducir hipotensión ortostática o aumentar el riesgo de caídas).
Fármacos antiparkinsonianos
En los ancianos disminuye la depuración de levodopa, por lo que son más susceptibles a sus efectos adversos, en particular la hipotensión ortostática y la confusión. En consecuencia, los pacientes ancianos deben recibir una dosis inicial de levodopa más baja y deben controlarse con atención los efectos adversos. Los pacientes que desarrollan confusión durante el tratamiento con levodopa pueden no tolerar los agonistas dopaminérgicos (p. ej., pramipexol, ropinirol). Como los adultos mayores con parkinsonismo también tienen síntomas cognitivos concurrentes, se deben evitar los medicamentos con efectos anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina, benztropina, trihexifenidilo).
Antipsicóticos
Los antipsicóticos deben usarse solo para psicosis o como adyuvante en pacientes seleccionados con trastorno depresivo mayor difícil de tratar. En los pacientes no psicóticos que experimentan agitación, los antipsicóticos logran controlar los síntomas sólo un poco mejor que el placebo y producen efectos adversos graves. En las personas con demencia, los estudios mostraron que los antipsicóticos aumentan la mortalidad y el riesgo de accidente cerebrovascular, lo que lleva a la FDA (U.S. Food and Drug Administration) a emitir una advertencia de recuadro negro sobre su uso en estos pacientes. Generalmente, los problemas de comportamiento relacionados con la demencia (p. ej., comportamiento errante, gritos, falta de cooperación) no responden a los antipsicóticos. Los antipsicóticos no deben usarse únicamente porque un problema de conducta (p. ej., gritos, frases repetidas) resulte molesto para los cuidadores u otras personas que no sean el paciente. Brexpiprazol es un antipsicótico de segunda generación usado para tratar la agitación asociada con demencia debido a enfermedad de Alzheimer, pero solo ha demostrado beneficios escasos para los síntomas de agitación cuando se compara con placebo en ensayos aleatorizados (4, 5). Brexpiprazol lleva la misma advertencia que otros antipsicóticos relacionada con el riesgo aumentado de mortalidad en pacientes con demencia. También está asociado con cefalea, síntomas extrapiramidales, sedación y caídas.
Cuando se usa un antipsicótico, la dosis inicial debe corresponder a una cuarta parte de la dosis inicial habitual en el adulto y debe aumentarse de manera gradual, controlando la respuesta y los efectos adversos. Una vez que el paciente responde, la dosis debe ajustarse hacia abajo, si es posible, a la dosis efectiva más baja. El medicamento debe ser suspendido si no es efectivo. Los datos de ensayos clínicos que permitan relacionar las dosis con la eficacia y la seguridad de estos fármacos en los ancianos, son limitados.
Los antipsicóticos pueden reducir la paranoia pero empeorar la confusión (véase también fármacos antipsicóticos: Antipsicóticos convencionales). Los ancianos, en especial las mujeres, presentan mayor riesgo de desarrollar discinesia tardía, que a menudo es irreversible. En hasta un 20% de los ancianos que reciben antipsicóticos, puede presentarse sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y acatisia (agitación motora subjetiva), y el parkinsonismo inducido por estos fármacos puede persistir hasta 6 a 9 meses una vez suspendido el medicamento.
Cuando se utilizan antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, quetiapina, risperidona), sobre todo en dosis más altas, puede producirse una disfunción extrapiramidal. Los riesgos y los beneficios de los antipsicóticos deben analizarse con el paciente o la persona responsable de su atención. Los antipsicóticos deben ser considerados para los problemas de comportamiento sólo cuando las opciones no farmacológicas han fracasado y las conductas de los pacientes representan una amenaza para sí mismos o para otros.
Ansiolíticos e hipnóticos
Hay que buscar y tratar todas las causas reversibles de insomnio antes de indicar hipnóticos. En primer lugar, deben intentarse medidas no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual, y modificaciones relacionadas con el sueño (p. ej., evitar bebidas cafeinadas, limitar las siestas diurnas, modificar el horario en el que el paciente se va a dormir). El uso a corto plazo de algunos medicamentos para el insomnio puede ser más seguro que el de otros y existen evidencias de su eficacia para el insomnio en adultos mayores. Estos medicamentos incluyen doxepina en dosis bajas (hasta 6 mg), daridorexant, lemborexant, suvorexant y ramelteon. Los hipnóticos no benzodiacepínicos (p. ej., zolpidem, eszopiclona, zaleplón) y las benzodiacepinas de acción corta, intermedia y prolongada se asocian con un mayor riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en adultos mayores y deben evitarse para el tratamiento del insomnio. Las benzodiazepinas pueden ser apropiados para el tratamiento de la ansiedad o ataques de pánico en las personas mayores.
La duración de la terapia ansiolítica o hipnótica debe limitarse siempre que sea posible, porque puede desarrollarse tolerancia y dependencia; la suspensión del fármaco puede provocar ansiedad o insomnio de rebote.
Los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, hidroxicina) no se recomiendan como ansiolíticos o hipnóticos debido a sus efectos anticolinérgicos, y al desarrollo de tolerancia a sus efectos sedantes.
La buspirona, un agonista serotoninérgico parcial, puede ser eficaz para manejar el trastorno de ansiedad generalizado; los pacientes ancianos toleran bien las dosis de hasta 30 mg/día. El comienzo de acción lento de la actividad ansiolítica (hasta 2 o 3 semanas) puede resultar una desventaja en casos urgentes.
Digoxina
La digoxina, un glucósido cardíaco, se usa para aumentar la fuerza de las contracciones miocárdicas y tratar las arritmias supraventriculares. No obstante, debe usarse con precaución en pacientes ancianos. En los hombres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 45%, las concentraciones séricas de digoxina > 0,8 ng/mL (1,0 nmol/L) se asocian con un aumento de la tasa de mortalidad. Los efectos adversos típicos están relacionados con su índice terapéutico estrecho. En un estudio se observó que la digoxina sería beneficiosa en mujeres con concentraciones séricas de entre 0,5 y 0,9 ng/mL (0,6 a 1,2 nmol/L), pero es posible que sea nociva cuando las concentraciones son ≥ 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L) (6).
Varios factores incrementan la probabilidad de toxicidad por digoxina en los ancianos. El compromiso renal, la deshidratación temporaria y el consumo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (todos frecuentes en los ancianos) pueden reducir la depuración renal de digoxina. Asimismo, la depuración de digoxina disminuye en promedio un 50% en pacientes ancianos con concentraciones séricas normales de creatinina. Si la masa corporal magra es menor que la normal, como puede observarse con el envejecimiento, el volumen de distribución de la digoxina se reduce. En consecuencia, las dosis iniciales deben ser bajas (0,125 mg/día) y deben ajustarse en función de la respuesta y la concentración sérica de digoxina (intervalo normal entre 0,8 y 2,0 ng/mL [1,0 a 2,6 nmol/L]). Sin embargo, las concentraciones séricas de digoxina no siempre se correlacionan con la probabilidad de que surjan efectos tóxicos. Además, la American Geriatric Society Beers Criteria® sugieren evitar dosis > 0,125 mg/día (1) y evitar la digoxina para el tratamiento de primera línea de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular. La suspensión de la digoxina en pacientes clínicamente estables con insuficiencia cardíaca puede ser apropiada si el paciente está recibiendo otro tratamiento apropiado para la insuficiencia cardíaca (7).
Diuréticos
Las dosis más bajas de diuréticos tiazidas (p. ej., hidroclorotiazida o clortalidona) pueden controlar de manera eficaz la hipertensión arterial en muchos pacientes ancianos y presentan un riesgo menor de experimentar hipopotasemia e hiperglucemia en comparación con otros diuréticos. En consecuencia, es menos necesaria la administración de suplementos de potasio.
Los diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con precaución en los ancianos. La potasemia debe controlarse estrechamente, en especial cuando se usan estos diuréticos junto con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con bloqueantes de los receptores de angiotensina II, o en pacientes con compromiso de la función renal.
Referencias
1. The 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372
2. Ruschitzka F, Borer JS, Krum H, et al. Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial. Eur Heart J. 2017;38(44):3282-3292. doi:10.1093/eurheartj/ehx508
3. Writing Committee Members, Joglar JA, Chung MK, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2024 Mar 5;83(9):959. doi: 10.1016/j.jacc.2024.01.020.] [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 25;83(25):2714. doi: 10.1016/j.jacc.2024.05.033.]. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109-279. doi:10.1016/j.jacc.2023.08.017
4. Grossberg GT, Kohegyi E, Mergel V, et al. Efficacy and Safety of Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer's Dementia: Two 12-Week, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2020;28(4):383-400. doi:10.1016/j.jagp.2019.09.009
5. Lee D, Slomkowski M, Hefting N, et al. Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023;80(12):1307-1316. doi:10.1001/jamaneurol.2023.3810
6. Adams KF Jr, Patterson JH, Gattis WA, et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J Am Coll Cardiol. 2005;46(3):497-504. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.091
7. Lam PH, Liu K, Ahmed AA, et al. Digoxin Discontinuation in Patients With HFrEF on Beta-Blockers: Implication for Future 'Knock-Out Trials' in Heart Failure. Am J Med. 2025;138(3):495-503.e1. doi:10.1016/j.amjmed.2024.10.015
