Categorías de fármacos que deben controlarse en forma especial en ancianos

Más del 30% de las personas de entre 65 y 89 años usa medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales, y la mitad de las prescripciones de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos se realiza en personas > 60 años. Varios medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son de venta libre.

Los ancianos son más susceptibles a presentar efectos adversos de estos fármacos, que pueden ser más graves debido a las siguientes causas:

• Los AINE son muy liposolubles, y como el tejido adiposo suele aumentar con la edad, la distribución de los fármacos es más extensa.

• La concentración plasmática de proteínas a menudo disminuye, lo que aumenta la fracción del fármaco no unida a proteínas y exagera sus efectos farmacológicos para fármacos que están muy unidos a proteínas.

• La función renal disminuye en muchos ancianos y esto conduce a una reducción de la depuración de creatinina y a un aumento de las concentraciones del fármaco.

Los efectos adversos graves incluyen úlcera péptica y hemorragia digestiva alta; el riesgo aumenta al iniciar el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y cuando se incrementan las dosis. El riesgo de hemorragia digestiva alta aumenta cuando se administran AINE con corticosteroides, warfarina, anticoagulantes orales directos, aspirina u otros antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden elevar el riesgo de eventos cardiovasculares y causar retención de líquido y, a vezes, nefropatía.

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también pueden aumentar la presión arterial, efecto que puede pasar inadvertido y conducir a la intensificación de un tratamiento antihipertensivo (cascada de prescripciones). En consecuencia, los médicos deben tener en cuenta este efecto cuando notan un aumento de la presión arterial en los ancianos y deben preguntarles si consumen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, en particular de venta libre.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 (ciclooxigenasa-2) (coxib) causan menos irritación gastrointestinal e inhibición plaquetaria que otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. No obstante, estos últimos aumentan el riesgo de hemorragia digestiva, en especial en pacientes que reciben warfarina o aspirina (incluso en dosis bajas) y en los que presentan eventos gastrointestinales. Como clase, los coxib incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, aunque esto varía con el fármaco utilizado; deben usarse con precaución. Los coxib provocan efectos renales comparables a los de otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Deben utilizarse alternativas de bajo riesgo (p. ej., paracetamol, gel de diclofenaco tópico) siempre que sea posible. Si se indican medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a pacientes ancianos, debe elegirse la mínima dosis efectiva y la necesidad de continuar con el fármaco debe reverse con frecuencia. Si se usan AINE a largo plazo, la creatinina sérica y la tensión arterial deben controlarse en forma estricta, en especial en pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis, depleción de volumen, uso de diuréticos) y se debe considerar la indicación de un fármaco gastroprotector (p. ej., inhibidor de la bomba de protones o misoprostol) en forma concomitante.

La edad puede aumentar la sensibilidad al efecto anticoagulante de la warfarina. En pacientes ancianos que consumen warfarina se debe controlar cuidadosamente la dosis y su administración para evitar el riesgo de sangrado. Asimismo, dadas las interacciones de los fármacos con la warfarina, se requiere una monitorización más estrecha cuando se agregan nuevos fármacos o se suspenden medicamentos que el paciente tomaba hasta el momento; en los pacientes que reciben múltiples fármacos, se deben consultar programas computarizados sobre interacciones farmacológicas. Los pacientes también deben ser monitorizados para detectar interacciones de warfarina con alimentos, alcohol y medicamentos de venta libre y suplementos. Los anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, endoxabán) pueden ser más fáciles de dosificar y se informaron menos interacciones medicamentosas y con alimentos que con la warfarina. En comparación con la warfarina, los anticoagulantes más nuevos son igual de eficaces o más eficaces para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilación auricular, pero aún así aumentan el riesgo de sangrado en pacientes mayores, especialmente aquellos con función renal alterada.

Los antidepresivos tricíclicos son eficaces pero, en general, no deben indicarse a ancianos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores mixtos, como los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), son tan eficaces como los ATC pero causan menos toxicidad; no obstante, surgieron algunas cuestiones en relación con estos fármacos (a continuación): Además, todos los ISRS, los IRSN y los ATC pueden aumentar el riesgo de caídas e hiponatremia en los adultos mayores.

• Paroxetina: este fármaco es más sedante que otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, produce efectos anticolinérgicos y, al igual que algunos otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, puede inhibir la actividad de la enzima hepática citocromo P-450 2D6, lo que puede afectar el metabolismo de numerosos fármacos, como tamoxifeno, algunos antipsicóticos, antiarrítmicos y antidepresivos tricíclicos.

• Citalopram y escitalopram: las dosis en los adultos mayores deben limitarse a un máximo de 20 mg/día y 10 mg/día, respectivamente, debido al riesgo de prolongación del QT.

• Venlafaxina y duloxetina: estos fármacos pueden aumentar la tensión arterial.

• Mirtazapina: este medicamento puede ser sedante y puede estimular el apetito y producir aumento de peso.

• Sertralina: este fármaco confiere el mayor riesgo de diarrea.

Las dosis de los hipoglucemiantes deben titularse con cuidado en los pacientes con diabetes mellitus. El riesgo de hipoglucemia secundaria a la administración de sulfonilureas puede aumentar con la edad. Como se describe enla tabla Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano, clorpropamida no se recomienda en pacientes de edad avanzada debido al aumento del riesgo de hipoglucemia e hiponatremia debido al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El riesgo de hipoglucemia también es mayor con la gliburida y la glimepirida que con otros hipoglucemiantes orales, porque la depuración renal se reduce en los adultos mayores.

La metformina, una biguanida metabolizada por vía renal, aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina y puede ser eficaz como monoterapia o con sulfonilureas. El riesgo de acidosis láctica, una complicación inusual pero grave, se incrementa en función del grado de compromiso renal y la edad del paciente. La insuficiencia cardíaca sintomática se considera una contraindicación.

Los inhibidores del cotransportadorde sodio-glucosa-2 (SGLT2) (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) pueden aumentar el riesgo de infecciones urinarias, micóticas e hipovolemia con hipotensión ortostática; deben evitarse en pacientes con compromiso de la función renal.

En muchos pacientes ancianos, pueden ser necesarias dosis iniciales más bajas de antihipertensivos para reducir el riesgo de efectos adversos; sin embargo, en la mayoría de los ancianos con hipertensión arterial, el logro de los objetivos de presión arterial requiere dosis convencionales y terapia con múltiples fármacos. El tratamiento inicial de la hipertensión en el anciano suele implicar un diurético tipo tiazida, inhibidores de la ECA, bloqueantes del receptor de angiotensina II, o bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina, en función de las comorbilidades. Los beta-bloqueantes deben reservarse para pacientes con cardiopatía o para el control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular. Las nifedipina de acción breve puede aumentar la tasa de mortalidad y no deben usarse. Puede controlarse la presión arterial en posición sentada y de pie, sobre todo cuando se usan varios antihipertensivos, para poder detectar una hipotensión ortostática, que puede incrementar el riesgo de caídas y fracturas. La monitorización ambulatoria o domiciliaria de la tensión arterial también puede ser más precisa en adultos mayores que en la clínica porque muchos adultos mayores sufren síndrome de la bata blanca (aumento de la tensión arterial en el consultorio médico) o hipertensión enmascarada (disminución de la hipertensión arterial en el consultorio médico). Los médicos deben comparar el objetivo de lograr los valores de presión arterial deseados con el riesgo de efectos adversos en adultos mayores (como inducir hipotensión ortostática o aumentar el riesgo de caídas).

En los ancianos disminuye la depuración de levodopa, por lo que son más susceptibles a sus efectos adversos, en particular la hipotensión ortostática y la confusión. En consecuencia, los pacientes ancianos deben recibir una dosis inicial de levodopa más baja y deben controlarse con atención los efectos adversos. Los pacientes que desarrollan confusión durante el tratamiento con levodopa pueden no tolerar los agonistas dopaminérgicos (p. ej., pramipexol, ropinirol). Como los adultos mayores con parkinsonismo también tienen síntomas cognitivos concurrentes, deben evitarse los efectos anticolinérgicos (p. ej., difenodramina, trihexifenidilo).

Los antipsicóticos deben utilizarse sólo para la psicosis. En los pacientes no psicóticos que experimentan agitación, los antipsicóticos logran controlar los síntomas sólo un poco mejor que el placebo y producen efectos adversos graves. En las personas con demencia, los estudios mostraron que los antipsicóticos aumentan la mortalidad y el riesgo de accidente cerebrovascular, lo que lleva a la FDA (U.S. Food and Drug Administration) a emitir una advertencia de recuadro negro sobre su uso en estos pacientes. Generalmente, los problemas de comportamiento relacionados con la demencia (p. ej., comportamiento errante, gritos, falta de cooperación) no responden a los antipsicóticos. Los antipsicóticos no deben usarse solo porque un problema de conducta (p. ej., gritos, frases repetidas) es molesto para otras personas además del paciente.

Cuando se usa un antipsicótico, la dosis inicial debe corresponder a una cuarta parte de la dosis inicial habitual en el adulto y debe aumentarse de manera gradual, controlando la respuesta y los efectos adversos. Una vez que el paciente responde, la dosis debe ajustarse hacia abajo, si es posible, a la dosis efectiva más baja. El medicamento debe ser suspendido si no es efectivo. Los datos de ensayos clínicos que permitan relacionar las dosis con la eficacia y la seguridad de estos fármacos en los ancianos, son limitados.

Los antipsicóticos pueden reducir la paranoia pero empeorar la confusión (véase también fármacos antipsicóticos: Antipsicóticos convencionales). Los ancianos, en especial las mujeres, presentan mayor riesgo de desarrollar discinesia tardía, que a menudo es irreversible. En hasta un 20% de los ancianos que reciben antipsicóticos, puede presentarse sedación, hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos y acatisia (agitación motora subjetiva), y el parkinsonismo inducido por estos fármacos puede persistir hasta 6 a 9 meses una vez suspendido el medicamento.

Cuando se utilizan antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, quetiapina, risperidona), sobre todo en dosis más altas, puede producirse una disfunción extrapiramidal. Los riesgos y los beneficios de los antipsicóticos deben analizarse con el paciente o la persona responsable de su atención. Los antipsicóticos deben ser considerados para los problemas de comportamiento sólo cuando las opciones no farmacológicas han fracasado y las conductas de los pacientes representan una amenaza para sí mismos o para otros.

Hay que buscar y tratar todas las causas reversibles de insomnio antes de indicar hipnóticos. En primer lugar, deben intentarse medidas no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual, y modificaciones relacionadas con el sueño (p. ej., evitar bebidas cafeinadas, limitar las siestas diurnas, modificar el horario en el que el paciente se va a dormir). Si son ineficaces, puede optarse por hipnóticos no benzodiazepinas (p. ej., zolpidem, eszopiclona, zaleplon) a corto plazo. Estos fármacos se unen de manera preferencial a un subtipo de receptores de benzodiacepinas y producen menor alteración del patrón de sueño. Tienen un inicio de acción más rápido, menos efectos de rebote, menos efectos al día siguiente y menos potencial de dependencia, pero se indican dosis más bajas en los adultos mayores. Los hipnóticos no benzodiazepínicos y las benzodiazepinas de acción corta, intermedia y prolongada se asocian con un mayor riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en adultos mayores y deben evitarse para el tratamiento del insomnio. Las benzodiazepinas pueden ser apropiados para el tratamiento de la ansiedad o ataques de pánico en las personas mayores.

La duración de la terapia ansiolítica o hipnótica debe limitarse siempre que sea posible, porque puede desarrollarse tolerancia y dependencia; la suspensión del fármaco puede provocar ansiedad o insomnio de rebote.

Los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, hidroxicina) no se recomiendan como ansiolíticos o hipnóticos debido a sus efectos anticolinérgicos, y al desarrollo de tolerancia a sus efectos sedantes.

La buspirona, un agonista serotoninérgico parcial, puede ser eficaz para manejar el trastorno de ansiedad generalizado; los pacientes ancianos toleran bien las dosis de hasta 30 mg/día. El comienzo de acción lento de la actividad ansiolítica (hasta 2 o 3 semanas) puede resultar una desventaja en casos urgentes.

La digoxina, un glucósido cardíaco, se usa para aumentar la fuerza de las contracciones miocárdicas y tratar las arritmias supraventriculares. No obstante, debe usarse con precaución en pacientes ancianos. En los hombres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 45%, las concentraciones séricas de digoxina > 0,8 ng/mL (1,0 nmol/L) se asocian con un aumento de la tasa de mortalidad. Los efectos adversos típicos están relacionados con su índice terapéutico estrecho. En un estudio se observó que la digoxina sería beneficiosa en mujeres con concentraciones séricas de entre 0,5 y 0,9 ng/mL (0,6 a 1,2 nmol/L), pero es posible que sea nociva cuando las concentraciones son ≥ 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L). Varios factores incrementan la probabilidad de toxicidad por digoxina en los ancianos. El compromiso renal, la deshidratación temporaria y el consumo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (todos frecuentes en los ancianos) pueden reducir la depuración renal de digoxina. Asimismo, la depuración de digoxina disminuye en promedio un 50% en pacientes ancianos con concentraciones séricas normales de creatinina. Si la masa corporal magra es menor que la normal, como puede observarse con el envejecimiento, el volumen de distribución de la digoxina se reduce. En consecuencia, las dosis iniciales deben ser bajas (0,125 mg/día) y deben ajustarse en función de la respuesta y la concentración sérica de digoxina (intervalo normal entre 0,8 y 2,0 ng/mL [1,0 a 2,6 nmol/L]). Sin embargo, las concentraciones séricas de digoxina no siempre se correlacionan con la probabilidad de que surjan efectos tóxicos. Además, la American Geriatric Society Beers Criteria^® sugieren evitar dosis > 0,125 mg/día (1) y evitar la digoxina para el tratamiento de primera línea de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular.

Las dosis más bajas de diuréticos tiazidas (p. ej., entre 12,5 y 25 mg de hidroclorotiazida o clortalidona) pueden controlar de manera eficaz la hipertensión arterial en muchos pacientes ancianos y presentan un riesgo menor de experimentar hipopotasemia e hiperglucemia en comparación con otros diuréticos. En consecuencia, es menos necesaria la administración de suplementos de potasio.

Los diuréticos ahorradores de potasio deben usarse con precaución en los ancianos. La potasemia debe controlarse estrechamente, en especial cuando se usan estos diuréticos junto con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o con bloqueantes de los receptores de angiotensina II, o en pacientes con compromiso de la función renal.

1. 1. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767