Una vaginosis bacteriana es una disbiosis debida a una alteración compleja de la flora vaginal en la que disminuye la cantidad de lactobacilos y aumenta la de anaerobios patógenos. Los síntomas incluyen flujo vaginal amarillo-verdoso o grisáceo, fluido y maloliente. El diagnóstico se confirma mediante la evaluación de las secreciones vaginales. En general, el tratamiento consiste en la administración de metronidazol oral y tópico, o clindamicina tópica.
(Véase también Generalidades sobre la vaginitis).
La vaginosis bacteriana es la vaginitis infecciosa más común. La patogenia no está clara, pero implica el crecimiento excesivo de múltiples patógenos bacterianos y una disminución de la flora vaginal habitual con predominio de lactobacilos (1).
Los patógenos anaerobios que crecen son especies de Prevotella y Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, especies de Mobiluncus y Mycoplasma hominis, que aumentan su concentración entre 10 y 100 veces y reemplazan a los lactobacilos que suelen mantener un ambiente vaginal normal.
Los factores de riesgo para la vaginosis bacteriana son los mismos que los de las infecciones de transmisión sexual, incluyendo múltiples parejas sexuales, compartir juguetes sexuales y el uso no constante o incorrecto de condones o barreras bucales. Sin embargo, la vaginosis bacteriana puede ocurrir en personas que nunca han tenido relaciones sexuales vaginales, y el tratamiento de una pareja sexual masculina no parece afectar la incidencia posterior en mujeres heterosexuales sexualmente activas. El uso de dispositivos intrauterinos también es un factor de riesgo.
La vaginosis bacteriana parece aumentar el riesgo de enfermedades pelvianas inflamatorias, endometritis posparto y posaborto y infección del manguito vaginal poshisterectomía. En el embarazo, la vaginosis bacteriana se asocia con un mayor riesgo de corioamnionitis, rotura prematura de membranas, trabajo de parto pretérmino y parto pretérmino.
Referencia general
1. Muzny CA, Schwebke JR: Pathogenesis of bacterial vaginosis: Discussion of current hypotheses. J Infect Dis 214 (Suppl 1):S1–S5, 2016. doi: 10.1093/infdis/jiw121
Síntomas y signos de la vaginosis bacteriana
El flujo vaginal secundario a vaginosis bacteriana es de color amarillo-verdoso o grisáceo, fluido y maloliente, en general con un olor a pescado que a menudo se vuelve más fuerte cuando el flujo es más alcalino, es decir después del coito y durante la menstruación.
El prurito, la irritación, el eritema y el edema no son frecuentes.
Diagnóstico de la vaginosis bacteriana
Examen pelviano
pH vaginal y microscopia
Si no se dispone de microscopia, en ocasiones pueden indicarse pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
Para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana, se necesita la presencia de 3 de 4 criterios (criterios de Amsel):
Secreción amarillo-verde o gris
Secreción vaginal pH > 4,5
Olor a pescado en la prueba del olfato (aplicación de hidróxido de potasio)
Células clave en preparados húmedos tratados con solución fisiológica (0,9%)
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Imagen obtenida de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Se identifican células clave (bacterias adheridas a las células epiteliales y que en ocasiones borran los bordes celulares) mediante examen microscópico de los preparados húmedos con solución fisiológica.
La presencia de glóbulos blancos en el preparado húmedo con solución fisiológica sugiere una infección concomitante (posiblemente una cervicitis tricomoniásica, gonorreica o por clamidias) y la necesidad de estudios adicionales.
Pueden adquirirse prueba de amplificación de ácidos nucleicos para uso clínico (1–4). Si no es posible realizar un examen microscópico, el diagnóstico no es concluyente o la paciente sigue sintomático, debe considerarse una prueba de amplificación de ácidos nucleicos.
Referencias del diagnóstico
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Metronidazol o clindamicina
Los siguientes tratamientos para la vaginosis bacteriana son igualmente eficaces (véase CDC: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021):
Metronidazol oral 500 mg 2 veces al día durante 7 días
Metronidazol 0,75% 5 g en gel (un aplicador lleno) por vía intravaginal 1 vez al día durante 5 días
Clindamicina en crema vaginal al 2% 1 vez al día durante 7 días
Para los tratamientos tópicos, se prefiere el metronidazol; la clindamicina es una opción alternativa.
El metronidazol oral es el tratamiento de elección para pacientes no embarazadas. Para las pacientes embarazadas, se prefieren los regímenes tópicos porque los medicamentos o vía oral pueden producir efectos sistémicos.
Las mujeres que usan clindamicina crema no pueden usar productos de látex (es decir, condones o diafragmas) para la anticoncepción porque la crema debilita el látex.
Otra opción consiste en 2 g de secnidazol por vía oral una vez en monodosis para tratar la vaginosis bacteriana (1, 2). Debido a que solo se necesita una dosis, el secnidazol puede mejorar el cumplimiento de la paciente.
No se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales.
Para la vaginitis durante el primer trimestre de embarazo, debe usarse un gel vaginal de metronidazol, aunque el tratamiento durante el embarazo no ha mostrado disminuir el riesgo de complicaciones. Para evitar la endometritis, los médicos deben indicar el metronidazol oral profilácticamente antes de un aborto electivo a todas las pacientes o sólo a aquellas que tienen una prueba positiva para vaginosis bacteriana.
Cuando se trata, la vaginosis bacteriana sintomática suele resolverse en pocos días, pero suele recidivar. Si se repite con frecuencia (infección actual y al menos 2 episodios previos en los últimos 12 meses), pueden requerirse dosis supresoras continuas de antibióticos. Se puede considerar la terapia de supresión con gel de metronidazol 2 veces a la semana durante 16 semanas en las pacientes con vaginosis bacteriana recurrente (3).
Referencias del tratamiento
1. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P: A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety of single oral doses of secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 217 (6):678.e1–678.e9, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.017
2. Hillier SL, Nyirjesy P, Waldbaum AS, et al: Secnidazole treatment of bacterial vaginosis: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 130 (2):379-386, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002135
3. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al: Suppressive antibacterial therapy with 0.75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 194(5):1283-1289, 2006. doi:10.1016/j.ajog.2005.11.041
Conceptos clave
La vaginosis bacteriana es una alteración de la flora vaginal en la que los patógenos anaerobios proliferan y reemplazan a los lactobacilos (que suelen mantener un ambiente vaginal saludable).
Los factores de riesgo son los mismos que para las infecciones de transmisión sexual (ITS), p. ej., múltiples parejas sexuales, compartir juguetes sexuales y tener una ITS aumenta el riesgo de vaginosis bacteriana. Sin embargo, la vaginosis bacteriana también puede ocurrir en mujeres en ausencia de actividad sexual.
La vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria, endometritis posparto y algunas complicaciones del embarazo, como la rotura de membranas antes del trabajo de parto y el parto prematuro.
Los síntomas incluyen flujo vaginal, que suele ser fluido, de color amarillo verdoso o grisáceo y maloliente.
Se diagnostica mediante la evaluación del flujo vaginal con microscopia para identificar los criterios de Amsel (al menos 3 de 4): secreción de color amarillo-verde o gris, pH > 4,5, olor a pescado en la prueba del olor con hidróxido de potasio, y células clave en montaje húmedo con solución fisiológica.
Si el diagnóstico no es concluyente o los síntomas persisten después del tratamiento, se puede realizar una prueba de amplificación de ácidos nucleicos.
Las pacientes no embarazadas se tratan con metronidazol por vía oral; las pacientes embarazadas se tratan con metronidazol por vía vaginal (de elección) o clindamicina por vía vaginal.
No se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales.
La vaginosis bacteriana suele recidivar; se debe considerar la terapia supresora con un curso prolongado de metronidazol por vía vaginal para pacientes con recurrencias frecuentes.
