La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son linfomas no Hodgkin de células T crónicos poco frecuentes que afectan principalmente la piel y, en ocasiones, los ganglios linfáticos.
(Véase también Generalidades sobre los linfomas y Linfomas no Hodgkin.)
Los 2 tipos principales de linfomas cutáneos de células T son
Micosis fungoide
Síndrome de Sézary
Comprenden menos del 5% de todos los casos de linfoma.
Los linfomas cutáneos de linfocitos T son de comienzo insidioso. Inicialmente, los pacientes pueden presentar un exantema crónico pruriginoso que es difícil de diagnosticar incluso con biopsias. Este pródromo puede existir durante varios años hasta que finalmente se realice el diagnóstico de linfoma cutáneo de células T.
Las lesiones de la micosis fungoide pueden ser parches, placas o nódulos tumorales; los nódulos a menudo se ulceran y se infectan.
En el síndrome de Sézary, la piel típicamente está difusamente eritematosa con agrietamiento de las palmas de las manos y las plantas de los pies. En pacientes con piel oscura, el eritema puede ser sutil.
La adenopatía suele ser pequeña o mediana. Los síntomas se relacionan sobre todo con la piel, con fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso no intencional más adelante durante el curso de la enfermedad.
Esta fotografía muestra parches eritematosos en la espalda de un paciente con micosis fungoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
La micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T) puede ser difícil de diferenciar de una dermatosis crónica no maligna. El diagnóstico preciso solo puede realizarse por una anamnesis clínica detallada (sin progresión de lesiones no malignas en el tiempo) y una biopsia con evaluación microscópica.
(Courtesy of Libby Edwards, MD, Charlotte, NC.) By permission of the publisher. De Banks P, et al. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004. Available at www.images.md.
Esta fotografía muestra parches hipopigmentados e hiperpigmentados.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta foto muestra parches y tumores cutáneos con ulceración.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta foto muestra placas eritematosas e hiperpigmentadas.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
A veces se desarrollan úlceras en pacientes con micosis fungoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografía muestra parches eritematosos en la espalda de un paciente con micosis fungoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
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La micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T) puede ser difícil de diferenciar de una dermatosis crónica no maligna. El diagnóstico preciso solo puede realizarse por una anamnesis clínica detallada (sin progresión de lesiones no malignas en el tiempo) y una biopsia con evaluación microscópica.
(Courtesy of Libby Edwards, MD, Charlotte, NC.) By permission of the publisher. De Banks P, et al. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004. Available at www.images.md.
Esta fotografía muestra parches hipopigmentados e hiperpigmentados.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta foto muestra parches y tumores cutáneos con ulceración.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Esta foto muestra placas eritematosas e hiperpigmentadas.
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A veces se desarrollan úlceras en pacientes con micosis fungoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico del linfoma cutáneo de linfocitos T
Biopsia cutánea
Frotis de sangre periférica y citometría de flujo para células T malignas circulantes (células de Sézary)
Para la estadificación, biopsia de ganglio linfático y TC de tórax, abdomen y pelvis o FDG-PET (fluorodeoxyglucose-positron emission tomography)
El diagnóstico se basa en la biopsia de piel, pero la histología puede ser dudosa en estadios evolutivos termpanos porque hay cantidades insuficientes de células linfomatosas. Las células malignas son linfocitos T CD4+ maduros que pueden perder los marcadores T comunes como CD7.
Se pueden observar microabscesos de Pautrier característicos en la epidermis en las biopsias cutáneas en sacabocados. En algunos casos, una fase leucémica se caracteriza por la aparición en sangre periférica de linfocitos T malignos con núcleos en serpentina (células de Sézary). Estas células T malignas de la sangre pueden detectarse en un frotis de rutina teñido con Wright o por citometría de flujo.
Después del diagnóstico, se determina el estadio para orientar el tratamiento. El sistema de estadificación ISCL/EORTC (International Society of Cutaneous Lymphomas/European Organization of Research and Treatment of Cancer) usado con mayor frecuencia incorpora los hallazgos del examen físico, los resultados de la histopatología y de las pruebas de diagnóstico por imágenes (1, 2).
Referencias del diagnóstico
1. Olsen EA: Evaluation, diagnosis, and staging of cutaneous lymphoma. Dermatol Clin 33(4):643–654, 2015. doi: 10.1016/j.det.2015.06.001
2. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al: The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood133 (16):1703–1714, 2019. doi: 10.1182/blood-2018-11-881268
Tratamiento de los linfomas cutáneos de linfocitos T
Radioterapia, quimioterapia tópica, fototerapia o corticosteroides tópicos
En ocasiones, quimioterapia sistémica
El tratamiento del síndrome de Sézary y la micosis fungoide es similar. Los tratamientos se pueden dividir en
Dirigido a la piel (quimioterapia tópica, fototerapia, retinoides, radioterapia)
Terapias sistémicas: quimioterapia tradicional y otras terapias biológicas (p. ej., inhibidores de la histona desacetilasa [HDAC], brentuximab vedotin)
Los pacientes son manejados por un equipo de dermatólogos, oncorradioterapeutas y especialistas en hematooncología.
Las terapias dirigidas a la piel se usan primero y a menudo mantienen su eficacia durante años. A medida que las lesiones se vuelven más resistentes, o en pacientes con síndrome de Sézary, se utilizan terapias sistémicas. Las lesiones pueden infectarse y el médico siempre debe considerar una causa infecciosa para cualquier brote en la piel.
La radioterapia con haz de electrones, en la que la mayor parte de la energía es absorbida por los primeros 5-10 mm de tejido, y la mostaza nitrogenada tópica han probado ser muy eficaces. Las placas también pueden tratarse con luz solar y corticosteroides tópicos.
El tratamiento sistémico con fármacos alquilantes y antagonistas del ácido fólico induce regresión transitoria del tumor, pero se indica fundamentalmente cuando han fracasado otros tratamientos, después de una recidiva o en pacientes con enfermedad extraganglional o extracutánea demostrada. Los inhibidores de la HDAC (vorinostat, romidepsina, panbinostat, belinostat), que inducen la detención del ciclo celular del cáncer, la diferenciación y la muerte celular, pueden administrarse por vía intravenosa u oral. La fotoforesis extracorpórea con un fármaco quimiosensible ha mostrado un éxito escaso. Brentuximab vedotin es un medicamento conjugado anticuerpo-fármaco con actividad contra el linfoma de Hodgkin y el linfoma cutáneo de células T (1).
Referencia del tratamiento
1. Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, et al: Brentuximab vedotin or physician's choice in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international, open-label, randomised, phase 3, multicentre trial. Lancet 2017 Aug 5;390(10094):555-566. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31266-7
Pronóstico de los linfomas cutáneos de linfocitos T
La mayoría de los pacientes son > 50 años en el momento del diagnóstico. Las tasas de supervivencia varían mucho según el estadio en el momento del diagnóstico. Los pacientes que reciben tratamiento por enfermedad estadio IA tienen una expectativa de vida análoga a las personas similares sin micosis fungoide. En un estudio, los pacientes con enfermedad en estadio II (10% o más de la piel afectada) tuvieron una supervivencia relativa del 67% a los 10 años, en comparación con el 41% en aquellos con enfermedad en estadio IV (eritrodermia generalizada) (1).
Referencia del pronóstico
1. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, McMillan A: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. J Am Acad Dermatol 1999 Mar;40(3):418-25. doi: 10.1016/s0190-9622(99)70491-3
Más información
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Leukemia & Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: provides educational resources for health care practitioners as well as information for patient referrals
