El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmunitario caracterizado por trombosis venosa y arterial o complicaciones del embarazo (p. ej., abortos espontáneos recurrentes) y autoanticuerpos persistentes contra proteínas unidas a fosfolípidos. La fisiopatología no se conoce con precisión. El diagnóstico se realiza mediante pruebas sanguíneas. La anticoagulación se utiliza a menudo para la prevención y el tratamiento.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos trombóticos).
El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmunitario que se caracteriza por trombosis arterial, venosa o microvascular o pérdida recurrente del embarazo causada por anticuerpos dirigidos contra una o más proteínas unidas a fosfolípidos (p. ej., beta-2 glucoproteína 1, protrombina, anexina A5). En el laboratorio clínico, el síndrome antifosfolipído se asocia con anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos beta-2-glucoproteína 1 y anticoagulante lúpico (o inhibidor del lupus) que causa una prolongación de los ensayos de coagulación dependientes de fosfolípidos como el TTP o el tiempo diluido de veneno de víbora de Russell (dRVVT). Los anticuerpos que causan la prolongación de las pruebas de coagulación se llamaron originalmente anticoagulantes lúpicos porque se identificaron inicialmente en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Sin embargo, esta terminología ya no se utiliza porque estos anticuerpos también pueden aparecer en pacientes sin LES (como ocurre en el síndrome antifosfolípido).
La patogenia de la trombosis en el síndrome antifosfolípido es incierta. La beta-2 glucoproteína 1 del plasma se une a superficies ricas en fosfolípidos. Los anticuerpos contra la beta-2 glucoproteína 1 regulan positivamente las proteínas de adhesión celular, como la E selectina, y las proteínas procoagulantes, como el factor tisular. El factor tisular es un receptor y cofactor del factor VII y se expresa en las células epiteliales para ayudar a formar una barrera hemostática. Además, los anticuerpos contra la glucoproteína beta-2 1 regulan negativamente la expresión del inhibidor de la vía del factor tisular, una proteína anticoagulante endógena. Los anticuerpos antifosfolípidos también activan neutrófilos y monocitos, que a su vez activan el factor tisular, así como las plaquetas y el complemento. Cada uno de estos trastornos puede contribuir al estado de hipercoagulabilidad asociado con el síndrome antifosfolípido.
Las manifestaciones clínicas de SAF incluyen trombosis arterial o venosa, abortos recurrentes,trombocitopenia, anemia hemolítica, o microangiopatía trombótica, que pueden causar disfunción renal o neurológica.
Síndrome antifosfolipído catastrófico
En una pequeña proporción de pacientes con síndrome antifosfolípido, se producen trombosis generalizadas en pequeños vasos que suministran múltiples órganos, que con frecuencia incluyen el encéfalo (causando defectos neurológicos). Este síndrome se llama síndrome antifosfolípido catastrófico y puede confundirse con la coagulación intravascular diseminada (CID), la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y la microangiopatía trombótica primaria (MAT).
El diagnóstico del síndrome antifosfolipídico catastrófico debe considerarse en pacientes con insuficiencia multiorgánica (disfunción de tres o más órganos) que tienen resultados positivos en las pruebas de laboratorio para SAF. La lesión renal aguda, la encefalopatía, la hemorragia suprarrenal (debido a trombosis), la necrosis de la piel y la hemorragia alveolar difusa son manifestaciones documentadas.
El tratamiento incluye dosis altas de corticosteroides, anticoagulación, plasmaféresis y algunas veces rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20) o eculizumab (un anticuerpo monoclonal contra el componente C5 del complemento).
Diagnóstico del síndrome antifosfolípido
Pruebas de laboratorio, comenzando con el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y el tiempo del veneno de la víbora de Russell diluido (DRVVT)
En pacientes con eventos clínicos (trombosis o pérdida del embarazo) que sugieren un SAF, deben realizarse pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico.
En presencia de anticuerpos antifosfolípidos, el TTP se prolonga y no se corrige con una mezcla 1:1 o 4:1 con plasma normal. La corrección del TTP después de agregar un exceso de fosfolípidos purificados es compatible con la presencia de un anticuerpo antifosfolípido.
El tiempo diluido del veneno de la víbora de Russell (DRVVT) es otro ensayo para detectar el inhibidor lupico. Es más sensible que el TTP a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El veneno causa coagulación al activar al factor X. La presencia de anticoagulante lúpico prolonga el proceso de coagulación. El plasma normal no influye sobre el tiempo de coagulación, pero el agregado de un exceso de fosfolípidos revierte la prolongación.
También se realizan inmunoensayos para anticuerpos IgG e IgM contra cardiolipina y beta-2 glucoproteína 1. Es importante realizar tanto inmunoensayos como pruebas de coagulación cuando se diagnostica el SAF porque algunos pacientes solo tendrán resultados positivos para una prueba.
Para confirmar el diagnóstico, las pruebas positivas deben repetirse 12 semanas después de la prueba inicial para confirmar los resultados anormales.
Tratamiento del síndrome antifosfolípidos
Anticoagulación
En los pacientes con SAF trombótico, el tratamiento de referencia es la administración indefinida de warfarina (1). Se han observado tasas más altas de tromboembolia recurrente con los anticoagulantes orales directos, por lo que estos medicamentos no deben usarse para el tratamiento del SAF trombótico.
Se utiliza la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular más dosis bajas de aspirina durante el embarazo para prevenir abortos recurrentes en mujeres con síndrome antifosfolípido. Después del parto, la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular heparina se continúa durante 6 semanas para la tromboprofilaxis.
Referencia del tratamiento
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454
