La lesión hepáatica puede ser el resultado de un traumatismo penetrante o cerrado. Los pacientes tienen dolor abdominal, a veces se irradia al hombro, y sensibillidad. El diagnóstico se realiza por TC o ecografía. El tratamiento es con la observación y la reparación quirúrgica a veces; raramente, la hepatectomía parcial es necesaria.
(Véase también Generalidades sobre los traumatismos abdominale).
Etiología de la lesión hepática
Un impacto grave (p. ej., colisión en vehículos automotores) puede dañar el hígado, así como un traumatismo penetrante (p. ej., herida de arma blanca, herida de arma de fuego). Las lesiones hepáticas van desde los hematomas subcapsulares y las pequeñas laceraciones capsulares hasta las laceraciones parenquimatosas profundas, la lesión por aplastamiento importante y avulsión vascular.
Clasificación
Las lesiones hepáticas se clasifican de acuerdo con la gravedad en 6 grados.
Grados de lesión hepática
Grado | Lesiones |
|---|---|
1 | Hematoma subcapsular < 10% de la superficie Laceración < 1 cm de profundidad |
2 | Hematoma subcapsular 10-50% de la superficie, hematoma intraparenquimatoso < 10 cm Laceración 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de largo |
3 | Hematoma subcapsular > 50% de la superficie, hematoma intraparenquimatoso > 10 cm o cualquier hematoma en expansión o roto Laceración > 3 cm de profundidad |
4 | La alteración del parénquima implica 25-75% de un lóbulo hepático o 1-3 segmentos Couinaud dentro de un solo lóbulo |
5 | Interrupción del parénquima que implica > 75% de un lóbulo hepático o > 3 segmentos Couinaud Lesiones venosas yuxtahepáticas (es decir, vena cava retrohepática o grandes venas hepáticas centrales) |
6 | Avulsión hepática |
Fisiopatología de la lesión hepática
La consecuencia inmediata principal es la hemorragia. La hemorragia puede ser pequeña o grande, lo que depende del carácter y el grado de la lesión. Muchas laceraciones pequeñas, sobre todo en niños, dejan de sangrar espontáneamente. Las lesiones más grandes sangran mucho y a menudo causan un shock hemorrágico. La mortalidad es significativa en las lesiones hepáticas de alto grado.
Complicaciones
La incidencia total de complicaciones es < 7%, pero puede ser tan alta como 15 a 20% en las lesiones de alto grado. Laceraciones parenquimatosas profundas pueden dar lugar a una fístula biliar o formacion de biloma. En fístula biliar, las fugas biliares entran libremente en la cavidad abdominal o torácica. Un biloma es una colección de bilis contenida similar a un absceso. Los bilomas se tratan típicamente con drenaje percutáneo. Para las fístulas biliares, la descompresión biliar a través de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un gran éxito.
Los abscesos se desarrollan en aproximadamente en el 3 a 5% de las lesiones, a menudo a causa de tejido desvitalizado siendo expuestos a los contenidos biliares. El diagnóstico se sospecha en pacientes en los que el dolor, la temperatura y aumento de recuento de leucocitos se incrementa en los días después de la lesión; la confirmación es por TC. Los abscesos suelen ser tratados con drenaje percutáneo, pero la laparotomía puede ser necesaria cuando la administración percutánea falla.
Síntomas y signos de la lesión hepática
Por lo general, las manifestaciones de hemorragia abdominnal grave, como shock hemorrágico, dolor y distensión abdominales, sensibilidad, son clínicamente evidentes. La hemorragia menor o hematomas causan cuadrante superior derecho del dolor abdominal y la ternura.
Diagnóstico de la lesión hepática
Estudios de diagnóstico por la imagen (TC, o ecografía)
Una lesión hepática se confirma por TC en pacientes estables y con ecografía a la cama del paciente (el sitio de atención) o con una laparotomía exploradora en pacientes inestables.
Tratamiento de la lesión hepática
Observación
En ocasiones, embolización o reparación quirúrgica
Pacientes hemodinámicamente estables que no tienen otras indicaciones para laparotomía (p. ej., la perforación de víscera hueca) se pueden observar con el monitoreo de los signos vitales y los niveles de hematocritos seriados. Los pacientes con hemorragia continua significativa (es decir, aquellos con hipotensión y shock, requerimientos importantes de transfusión en curso, o la disminución de Hct) requieren intervención. Los pacientes cuyos signos vitales son estables, pero que requieren transfusión continua pueden ser candidatos para la angiografía con embolización selectiva de vasos sangrantes. Los pacientes inestables deben ser sometidos a laparotomía.
Las tasas de éxito para el manejo no operatorio son alrededor del 92% para las lesiones de grado 1 y 2, el 80% para los de grado 3 lesiones, 72% para el grado 4 lesiones, y el 62% para los de grado 5 lesiones. Tras el tratamiento no quirúrgico, no hay consenso en la literatura sobre la duración de la estancia en unidad de cuidados intensivos, la hospitalización, la reanudación de la dieta, la duración del reposo en cama, o la limitación de la actividad, después del alta (1). Sin embargo, cuanto más grave es la lesión, más cuidado debe tenerse antes de permitir la reanudación de actividades que pueden involucrar levantar objetos pesados, deportes de contacto o traumatismos del torso.
Cuando se realiza la cirugía, pequeñas laceraciones típicamente pueden ser suturados o tratados con agentes hemostáticos (p. ej., celulosa oxidada, pegamento de fibrina, las mezclas de trombina y la gelatina en polvo). El tratamiento quirúrgico de las lesiones más complejas y más profundas puede ser complicado. Rara vez se realiza una hepatectomía e incluso una resección parcial
Referencia del tratamiento
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Conceptos clave
La principal consecuencia inmediata de lesiones hepáticas es la hemorragia, que a menudo se detiene espontáneamente, en particular si las lesiones son de grado 1 o 2, pero pueden requerir la embolización o la reparación quirúrgica; la mortalidad y la morbilidad puede ser significativo en las lesiones de alto grado.
Las complicaciones incluyen la formación de fístulas biliares, bilomas y abscesos.
Confirmar el diagnóstico por TC en pacientes estables.
Tratar a los pacientes utilizando laparotomía (si están inestables), observación (si es estable) o embolización angiográfica a veces selectiva (p. ej., si es estable, pero que requieren transfusión en curso).
