La ambliopía o amaurosis es una reducción funcional de la agudeza visual de un ojo provocada por desuso durante el desarrollo visual. Puede producirse una pérdida grave de visión en el ojo afectado si no se detecta y se trata la ambliopía en etapas tempranas de la infancia. El diagnóstico se basa en la detección de una diferencia de agudeza visual corregida entre los 2 ojos, que no se atribuye a otra patología. El tratamiento depende de la causa.
La ambliopía afecta a alrededor del 2 al 3% (1) de los niños y por lo general se desarrolla antes de los 2 años; sin embargo, cualquier niño menor de 8 años de edad pueden desarrollar ambliopía.
El cerebro debe recibir en forma simultánea una imagen clara, enfocada, correctamente alineada de cada ojo para que el sistema visual se desarrolle de manera correcta. Principalmente, este desarrollo tiene lugar en los primeros 3 años de vida, pero no es completo hasta alrededor de los 8 años de edad. Se produce ambliopía cuando hay una interferencia persistente con la imagen de un ojo, pero no con la del otro. La corteza visual suprime la imagen del ojo afectado. Si la supresión persiste lo suficiente, la pérdida de la visión puede ser permanente.
Referencia general
1. Hashemi H, Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional estimates of prevalence of amblyopia: A systematic review and meta-analysis. Strabismus 26(4):168–183, 2018. doi: 10.1080/09273972.2018.1500618
Etiología de la ambliopía
Hay 3 causas:
Estrabismo
Errores de refracción
Obstrucción del eje visual
El estrabismo puede causar ambliopía, porque la mala alineación de los ojos genera imágenes retinianas diferentes que son enviadas a la corteza visual. Cuando se produce este desajuste, el cerebro de un niño se puede prestar atención a sólo un ojo a la vez, y la entrada del otro ojo se suprime. Debido a que las vías visuales ya están completamente desarrollados en los adultos, la presentación de 2 imágenes diferentes produce diplopía en lugar de la supresión de 1 imagen.
Los errores de refracción (astigmatismo, miopía o hipermetropía) pueden causar ambliopía debido al desenfoque de la imagen o las imágenes que llegan al cerebro. La ambliopía anisometrópica se produce en casos de desigualdad de la refracción entre los 2 ojos, lo que resulta en un enfoque diferente de las imágenes en las retinas, con la imagen del ojo con el mayor error de refracción menos enfocado. La ambliopía bilateral puede ocurrir en presencia de errores de refracción igual de graves en ambos ojos, porque el cerebro recibe 2 imágenes borrosas.
La obstrucción del eje visual en algún punto entre la superficie del ojo y la retina (p. ej., debido a una catarata congénita) interfiere con la formación de la imagen en la retina del ojo afectado o la impide totalmente. Esta obstrucción puede causar ambliopía. La ptosis también puede bloquear la visión y causar ambliopía.
Síntomas y signos de la ambliopía
En general, la ambliopía es asintomática y no se diagnostica en una evaluación sistemática de rutina de la visión.
Los niños rara vez refieren pérdida de visión unilateral, aunque pueden desviar o cubrir un ojo. Los niños muy pequeños no advierten o no pueden expresar que la visión de los dos ojos difiere. Algunos niños mayores pueden referir alteración de la visión en el ojo afectado o mostrar una escasa percepción de la profundidad.
Cuando la causa es el estrabismo, las otras personas advierten la desviación de la mirada.
Una catarata completa que causa oclusión del eje visual puede provocar leucocoria (un reflejo blanco en la pupila, que puede verse en las fotos); sin embargo, una catarata parcial puede pasar desapercibida.
Diagnóstico de la ambliopía
Pruebas de detección temprana y periódica de la visión
Fotodetección
Estudios complementarios adicionales (p. ej., prueba de oclusión, prueba de oclusión-desoclusión, refracción, oftalmoscopia, lámpara de hendidura)
La evaluación de la visión para identificar ambliopía (y estrabismo) comienza inmediatamente después del nacimiento con la evaluación del reflejo rojo y se repite en los controles anuales en niños sanos. El examen de la vista es más eficaz cuando se realizan exámenes de detección apropiados para la edad durante la infancia. Si un niño no es capaz de hacer una prueba de visión subjetiva con una tabla optométrica a los 3 o 4 años, se recomienda la derivación a un especialista en oftalmología (1).
La fotodetección es un abordaje adecuado para el cribado de niños preverbales y para aquellos que no pueden someterse a pruebas subjetivas debido a trastornos del aprendizaje o del desarrollo. El fotocribado implica el uso de una cámara especial que analiza los reflejos rojos durante la fijación de la mirada en un objetivo visual para identificar los factores de riesgo para la ambliopía.
La detección sistemática en niños mayores se basa en las pruebas de agudeza visual con figuras, que no requieren el conocimiento del alfabeto (p. ej., figuras de E tumbadas, tarjetas de Allen o figuras o caracteres HOTV) o con optotipos de Snellen.
La identificación de la causa de base requiere otros estudios complementarios. El estrabismo puede confirmarse con la prueba de oclusión alternada o la prueba de oclusión-desoclusión (véase diagnóstico de estrabismo). Los oftalmólogos pueden confirmar el error de refracción evaluando la refracción en cada ojo. La obstrucción del eje visual puede confirmarse por oftalmoscopia o examen con lámpara de hendidura.
Referencia del diagnóstico
1. Loh AR, Chiang MF: Pediatric vision screening. Pediatr Rev 39(5):225–234, 2018. doi: 10.1542/pir.2016-0191
Tratamiento de la ambliopía
Gafas o lentes de contacto
Extirpación de cataratas
Parches (terapia de oclusión)
Gotas de atropina
Tratamiento del estrabismo si está presente
El tratamiento de la ambliopía debe ser dirigido por un oftalmólogo experimentado en el tratamiento de trastornos oculares en los niños.
Después de corregir la refracción (con gafas o lentes de contacto) o de normalizar el eje visual (extirpación de una catarata), el pilar del tratamiento de la ambliopía es ocluir el ojo para obligar al cerebro a utilizar el ojo afectado. En los casos de ambliopía refractiva, el uso de gafas o lentes de contacto a tiempo completo con monitorización estrecha puede ser un tratamiento suficiente, especialmente en casos de ambliopía bilateral.
Una vez que la mejoría de la agudeza visual se ha estabilizado con el uso de gafas, se inicia la colocación de un parche (terapia de oclusión) (1). En el caso de la ambliopía causada por estrabismo, primero se realiza terapia de oclusión, seguida del tratamiento del estrabismo. Después, se estimula el uso del ojo ambliope colocando un parche en el ojo con mejor visión o aplicando gotas de atropina en éste para proporcionar una ventaja visual al ojo ambliope. El cumplimiento del tratamiento es mejor con el uso de colirios (2).
El tratamiento de mantenimiento para la prevención de las recurrencias puede recomendarse durante 1 a 2 años después de que la mejoría se haya estabilizado.
Referencias del tratamiento
1. Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, et al: Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology 119(1):150–158, 2012. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.06.043
2. Gunton KB: Advances in amblyopia: what have we learned from PEDIG trials? Pediatrics 131(3):540-547, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-1622
Pronóstico de la ambliopía
La ambliopía puede provocar una pérdida de visión permanente si no se diagnostica y se trata en una etapa temprana de la infancia, antes de que el sistema visual haya madurado. Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, mayor es la probabilidad de recuperación completa de la visión. En ciertas circunstancias, los niños mayores con ambliopía todavía puede tener mejoría de la visión con el tratamiento. Los estudios sobre el tratamiento de la ambliopía han demostrado que el tratamiento de la ambliopía puede mejorar la agudeza visual incluso aunque se inicie en la adolescencia temprana, hasta los 14 años (1).
En algunos casos, es posible la recurrencia (recidiva) hasta que el sistema visual madura. Algunos pacientes tienen una pequeña disminución de la agudeza visual después de la maduración del sistema visual.
Referencia del pronóstico
1. Scheiman M, Hertle R, Beck R, et al: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 123(4):437–447, 2005. doi: 10.1001/archopht.123.4.437
Conceptos clave
La ambliopía es la pérdida de visión en un ojo causada por la falta de un estímulo visual con claridad focal y alineación correcta hacia la corteza visual de cada ojo durante la primera infancia antes de la maduración de las vías visuales.
El diagnóstico se basa principalmente en las pruebas de cribado, que incluyen el cribado fotográfico.
El tratamiento está dirigido a la causa (p. ej., corrección de los errores de refracción, eliminación de las cataratas, tratamiento del estrabismo), además del uso de un parche o la administración de gotas de atropina en el ojo con mejor visión para proporcionar una ventaja visual al ojo ambliópico.
El diagnóstico temprano y el inicio temprano del tratamiento son cruciales para un resultado exitoso.
