Por lo general, la infección neonatal por virus de la hepatitis B se contagia durante el parto. Suele ser asintomática, pero puede provocar enfermedad subclínica en la segunda infancia o en la vida adulta. La infección sintomática causa ictericia, letargo, retraso de crecimiento, distensión abdominal y heces de color arcilla. El diagnóstico se realiza por serología. Rara vez, la enfermedad grave puede provocar insuficiencia hepática aguda que requiere trasplante hepático. En los cuadros menos graves, el tratamiento es sintomático. La inmunización activa y pasiva ayuda a prevenir la transmisión vertical.
( Ver también Generalidades sobre la hepatitis viral aguda en adultos y Generalidades sobre las infecciones neonatales).
De las formas reconocidas de hepatitis viral primaria, sólo el virus de la hepatitis B (HBV) es una causa de hepatitis neonatal. La infección neonatal por otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus herpes simple) puede causar inflamación hepática, junto con otras manifestaciones.
Etiología de la infección neonatal por HBV
La infección por HBV se produce durante el parto por contagio de la madre infectada. El riesgo de transmisión también es de 70-90% de las mujeres seropositivas para antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) y antígeno e de la hepatitis B (HBeAg; ver Serología) en el momento del parto. Las mujeres sin antígeno e o con anticuerpos anti-HBe solo transmiten la infección 5-20% de las veces.
La transmisión madre-hijo de HBV se debe, fundamentalmente, a la microtransfusión maternofetal durante el trabajo de parto o al contacto con secreciones infectadas en el canal de parto. La transmisión transplacentaria se identifica en < 2% de las infecciones. La transmisión posparto por exposición a sangre, saliva, heces, orina o leche maternas es rara. Hasta el 90% de los lactantes infectados en el período perinatal desarrollan infección crónica y la infección por HBV adquirida en el período perinatal puede ser un reservorio viral importante en ciertas comunidades.
Síntomas y signos de la infección neonatal por HBV
La mayoría de los recién nacidos con infección por HBV son asintomáticos, pero presentan infección crónica, subclínica, caracterizada por persistencia de la antigenemia HBsAg y aumento variable de la actividad de transaminasas. Muchos recién nacidos de mujeres con hepatitis B aguda durante el embarazo son de bajo peso, independientemente de que estén infectados o no.
En casos infrecuentes, los recién nacidos infectados presentan hepatitis B sintomática aguda, que suele ser leve y autolimitada. Las manifestaciones son ictericia, letargo, retraso de crecimiento, distensión abdominal y heces de color arcilla. Ocasionalmente, se observa infección grave con hepatomegalia, ascitis e hiperbilirrubinemia (sobre todo, bilurrubina conjugada). Rara vez, la enfermedad es fulminante e incluso fatal. La enfermedad fulminante es más frecuente en recién nacidos cuyas madres son portadoras crónicas de hepatitis B.
Diagnóstico de la infección neonatal por HBV
Pruebas serológicas
El diagnóstico de infección neonatal por HBV se realiza mediante pruebas serológicas que incluyen la medición de HBsAg, HBeAg, anticuerpo contra el antígeno e de la hepatitis B (anti-HBe), y la cuantificación de DNA del HBV en sangre. Otras pruebas iniciales incluyen hemograma completo con plaquetas, niveles de alanina aminotransferasa (ALT) y alfa-fetoproteína, además de ecografía hepática.
Se destacan los antecedentes familiares de cáncer de hígado o enfermedad del hígado por el riesgo a largo plazo de un carcinoma hepatocelular. Si la prueba sugiere infección por el HBV, se recomienda consultar con un hepatólogo pediátrico.
Pronóstico de la infección neonatal por HBV
El pronóstico a largo plazo no es predecible, aunque la infección crónica por HBV en etapas tempranas aumenta el riesgo de hepatopatía ulterior (incluida hepatitis crónica, cirrosis, enfermedad hepática en estadio terminal y carcinoma hepatocelular).
Tratamiento de la infección neonatal por HBV
Tratamiento de sostén
Se requiere tratamiento sintomático y nutrición adecuada. Ni los corticosteroides ni la inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG) son de utilidad para la infección aguda. Ningún tratamiento disminuye la probabilidad de desarrollar hepatitis subclínica crónica una vez que se adquiere la infección.
Todos los niños con infección crónica por HBV deben ser vacunados con la vacuna de la hepatitis A. Los niños con infección crónica por HBV se pueden beneficiar de medicamentos antivirales (p. ej., interferón alfa, lamivudina, adefovir), pero estos deben ser utilizados solamente en consulta con un hepatólogo pediátrico.
Prevención de la infección neonatal por HBV
Debe investigarse la presencia de HBsAg en las embarazadas en una visita prenatal temprana. Si esto no se ha realizado, es preciso hacerlo cuando ingresan para el parto. Algunas mujeres con determinaciones positivas de HBsAg reciben tratamiento con lamivudina o telbivudina durante el tercer trimestre, que puede prevenir la transmisión perinatal de HBV.
Los recién nacidos cuyas madres son positivas para HBsAg deben recibir 1 dosis de HBIG de 0,5 mL por vía IM dentro de las 12 h del parto. La vacuna contra el HBV recombinante se debe dar IM en una serie de 3 dosis, tal como se recomienda para todos los recién nacidos en los Estados Unidos. (NOTA: las dosis varían según las marcas comerciales de vacuna). La primera dosis se aplica junto con la HBIG, pero en un sitio diferente. La segunda dosis se aplica 1-2 meses, y la tercera, de 6 a 18 meses después de la primera. Si el recién nacido pesa < 2 kg, la primera dosis de vacuna puede ser menos eficaz. Las dosis siguientes se administran a los 30 días de vida (o en el momento del alta hospitalaria), y después se administran otras 2 dosis de 1 a 2 meses y 6 meses después de la dosis de los 30 días.
Los recién nacidos cuyas madres tienen un estado de HBsAg desconocido en el momento del parto también deben recibir la primera dosis de la vacuna dentro de las 12 h del parto. En los lactantes de < 2 kg, la primera dosis se aplica junto con la HBIG (0,5 mL IM) en un sitio diferente. Para los recién nacidos ≥ 2 kg cuyas madres pueden ser analizadas para HBsAg y en los que el seguimiento está asegurado, la IGHB (0,5 mL IM) se puede retrasar hasta 7 días a la espera de una prueba positiva para HBsAg materna. Se recomienda investigar HBsAg y anti-HBs a los 9-15 meses para todos los hijos de madres HBsAg positivas.
Recién nacidos cuyas madres son HBsAg-negativas documentadas deben recibir su primera dosis de la vacuna dentro de las 24 horas del nacimiento si están clínicamente estables y pesan ≥ 2 kg. Para lactantes < 2 kg, administrar 1 dosis a la edad de 1 mes o antes del alta hospitalaria.
No se recomienda separar a un recién nacido de su madre HBsAg-positiva, y la lactancia materna no parece aumentar el riesgo de transmisión posparto de HBV, en particular si se ha administrado HBIG y vacuna contra el HBV. Sin embargo, si la madre presenta grietas del pezón, abscesos u otra patología mamaria, la lactancia materna podría ser un medio de transmisión del HBV.
Conceptos clave
Sólo el HBV (hepatitis B virus) es una causa importante de hepatitis viral neonatal; se transmite normalmente durante el parto.
La mayoría de los recién nacidos son asintomáticos, pero presentan antigenemia HBsAg subclínica crónica y aumento del nivel de transaminasas.
Algunos lactantes desarrollan hepatitis leve, y unos pocos tienen enfermedad hepática fulminante.
Realizar pruebas serológicas del lactante y la madre.
Los recién nacidos cuyas madres son positivas para HBsAg deben recibir 1 dosis de HBIG de 0,5 mL por vía IM y vacuna contra HBV dentro de las 12 h del parto.
Los niños infectados por el HBV deben ser vacunados con la vacuna contra la hepatitis A; los fármacos anti-HBV (p. ej., interferón alfa) pueden ayudar, pero deben usarse solamente en la consulta con un hepatólogo pediátrico.
