Bloqueo de una rama del fascículo de His y bloqueo de una división de una rama del fascículo de His

(Véase también Generalidades sobre las arritmias).

Los bloqueos de la conducción (véase figura Vía eléctrica a través del corazón) pueden presentarse en numerosas cardiopatías, como por ejemplo en la degeneración intrínseca no asociada con otra cardiopatía.

Vía eléctrica a través del corazón

El nodo sinoauricular (sinusal) (1) inicia un impulso eléctrico que se transmite a través de las aurículas derecha e izquierda (2), lo que provoca su contracción. Cuando el impulso eléctrico alcanza el nodo auriculoventricular (3), se retrasa ligeramente. Luego, el impulso desciende por el fascículo de His (4), que se divide en la rama derecha para el ventrículo derecho (5) y la rama izquierda para el ventrículo izquierdo (5). Luego, el impulso se propaga a través de los ventrículos, lo que causa su contracción.

En los adultos, los dos ventrículos se activan normalmente en forma simultánea, de manera tal que la duración del QRS es ≤ 0,11 segundos. Cuando los ventrículos se activan secuencialmente, la duración del QRS es > 0,12 segundos. Un QRS ancho puede ser el resultado de la activación ventricular temprana como de un ritmo que se origina en un ventrículo (ritmo ventricular o marcapasos ventricular) o como en la preexcitación ventricular (véase la figura Patrón de Wolff-Parkinson-White) o por activación tardía de un ventrículo, como en los bloqueos de rama derecha o izquierda.

Los criterios sobre el ECG (ecocardiograma) en adultos (1) con bloqueo de la rama derecha del fascículo de His (véase la figura Bloqueo de rama derecha) son los siguientes:

• Una duración del QRS ≥ 0,12 segundos

• patrón rsr', rsR' o rSR' del QRS en las derivaciones V1 o V2

• Retardo en el tiempo de activación del ventrículo derecho que se evidencia por un inicio del QRS hasta el pico del último tiempo de la onda R > 0,05 segundos en la derivación V1

• Tiempo de activación normal del ventrículo izquierdo evidenciado por el inicio del QRS hasta el pico del último tiempo de la onda R < 0,045 segundos en las derivaciones V5 y V6

• Duración de S mayor que la duración de R duración o duración de S > 0,04 segundos en las derivaciones I y V6

El bloqueo de rama derecha produce cambios secundarios de la repolarización que consisten en depresión del segmento ST e inversión de la onda T, particularmente en V1. El bloqueo incompleto de rama derecha (también denominado retardo en la conducción ventricular derecha) tiene los mismos criterios de ECG que el bloqueo de rama derecha con una duración del QRS > 0,11 segundos, pero < 0,12 segundos. Cuando la derivación V1 muestra un patrón qR significativo en presencia de los otros criterios de bloqueo de rama derecha, el diagnóstico es bloqueo de rama derecha e infarto de miocardio septal (u otra lesión septal).

El bloqueo de rama derecha puede ocurrir en personas que no presentan indicios de enfermedad cardíaca (2). También podría aparecer en individuos con infarto de la pared anterior del miocardio, lo que indica una lesión miocárdica significativa. El bloqueo de rama derecha transitorio puede ocurrir después de una embolia pulmonar e indica una disfunción significativa del ventrículo derecho. La presencia de un bloqueo de la rama derecha del fascículo de His diagnosticado en forma previa requiere una evaluación urgente en busca de cardiopatías subyacentes (2), aunque a menudo no se identifica ninguna. Aunque el bloqueo de rama derecha distorsiona el complejo QRS, no interfiere de manera significativa en los criterios electrocardiográficos de infarto de miocardio previo.

En ausencia de evidencia de un trastorno cardíaco o un trastorno de la conducción interventricular más avanzado, el bloqueo de rama derecha no parece indicar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Además, el bloqueo de rama derecha aislado no produce síntomas. Por lo tanto, el bloqueo de rama derecha aislado no requiere terapia específica (3).

Bloqueo de la rama derecha del fascículo de His

Los criterios sobre el electrocardiograma en adultos (1) con bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His (véase la figura Bloqueo de rama izquierda) son

• Una duración del QRS ≥ 0,12 segundos

• Onda R amplia con muesca o "empastamiento" y ondas Q ausentes en las derivaciones I, aVL, V5 y V6

• Retardo en el tiempo de activación del ventrículo izquierdo evidenciado por un inicio del QRS hasta el pico del último tiempo de la onda R > 0,06 segundos en las derivaciones V5 y V6

• Tiempo de activación normal del ventrículo derecho evidenciado por el inicio del QRS hasta el pico del último tiempo de la onda R < 0,035 segundos en la derivación V1

El bloqueo de rama izquierda produce cambios de la repolarización secundarios que consisten en desviación del segmento ST y de la onda T en la dirección opuesta del complejo QRS. El bloqueo incompleto de la rama izquierda (también denominado retardo de la conducción ventricular izquierda) tiene los mismos criterios de ECG que el bloqueo de rama izquierda, con una duración del QRS > 0,11 segundos, pero < 0,12 segundos. Cuando la derivación aVL muestra una onda q significativa en presencia de los otros criterios de bloqueo de rama izquierda, se diagnostica bloqueo de rama izquierda e infarto de miocardio septal (u otra lesión septal). De lo contrario, el bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His impide el uso de los criterios ECG habituales de infarto de miocardio previo.

El bloqueo de rama izquierda se asocia con un trastorno cardíaco estructural con mayor frecuencia que el bloqueo de rama derecha y, a diferencia del bloqueo de rama derecha, el bloqueo de rama izquierda se asocia con un mayor riesgo de eventos cardíacos futuros y mortalidad más elevada. También podría aparecer en individuos con infarto de la pared anterior del miocardio, lo que indica una lesión miocárdica significativa. La presencia de bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His debe promover la búsqueda de una patología cardíaca subyacente, que está presente con mayor frecuencia que en pacientes con bloqueo de rama derecha (3).

El bloqueo de rama izquierda aislado pocas veces produce síntomas, pero puede producir una disincronía mecánica interventricular que reduce la eficiencia de la función sistólica del ventrículo izquierdo y que puede contribuir a la insuficiencia cardíaca, sobre todo en asociación con otros trastornos cardíacos que reducen la función sistólica del ventrículo izquierdo. La terapia de resincronización es beneficiosa (4).

Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His

El bloqueo fascicular compromete el fscículo anterior o posterior de la rama izquierda del haz de His. La interrupción de la división anterior de la rama izquierda causa hemibloqueo anterior izquierdo, que se caracteriza por (1)

• Prolongación leve del QRS (< 0,12 segundos)

• Un eje del QRS en el plano frontal más negativo que −45° (desviación del eje a la izquierda)

• Un patrón qR en la derivación aVL

• Retardo en el tiempo de activación anterolateral del ventrículo izquierdo mostrado por un inicio del QRS hasta el pico del último tiempo de la onda R > 0,045 segundos en la derivación aVL

La interrupción del fascículo posterior izquierdo causa hemibloqueo posterior izquierdo caracterizado por (1)

• Prolongación leve del QRS (< 0,12 segundos)

• Un eje del complejo QRS en el plano frontal más positivo que +120°.

• Un patrón rS en la derivación aVL

• Un patrón qR en las derivaciones II y aVF

Las asociaciones entre los hemibloqueos y las cardiopatías estructurales son las mismas que se mencionaron para el bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His. El hemibloqueo posterior izquierdo aislado es poco frecuente. El hemibloqueo anterior izquierdo aislado es más común y no parece estar asociado de manera independiente con un riesgo más alto de futuros eventos cardíacos o mayor mortalidad.

Los hemibloqueos pueden coexistir con otros trastornos de la conducción: bloqueo de la rama derecha del fascículo de His y hemibloqueo anterior o posterior izquierdo (bloqueo bifascicular); y bloqueo de la rama derecha del fascículo de His, hemibloqueo anterior o posterior izquierdo y bloqueo auriculoventricular de primer grado (a veces denominado de forma incorrecta bloqueo trifascicular, dado que el bloqueo de primer grado suele originarse en el nodo auriculoventricular).

El bloqueo trifascicular es el bloqueo de la rama derecha del fascículo de His asociado con hemibloqueo anterior o posterior izquierdo alternante o el bloqueo alternado de la rama izquierda y de la rama derecha del fascículo de His. El hallazgo de un bloqueo bifascular o trifascicular después de un infarto de miocardio indica una lesión cardíaca extensa.

Los bloqueos bifasciculares no requieren un tratamiento directo, salvo en presencia de bloqueo auriculoventricular intermitente de segundo o tercer grado. Los bloqueos trifasciculares verdaderos requieren la inserción inmediata de un marcapasos, que luego se reemplaza por uno permanente (3).

Los defectos inespecíficos de la conducción intraventricular se diagnostican en presencia de una prolongación del complejo QRS (> 0,12 seg), pero el patrón del complejo QRS no es típico del bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His ni del bloqueo de la rama derecha (1). La conducción puede retrasarse en un sector distal a las fibras de Purkinje debido a la conducción lenta entre los miocardiocitos. El riesgo de eventos cardíacos posteriores y la mortalidad por defecto de conducción intraventricular inespecífico es similar al de un bloqueo de rama izquierda. En consecuencia, está indicada la evaluación de un trastorno cardíaco estructural subyacente. El retardo aislado de la conducción intraventricular no produce síntomas. No está indicado un tratamiento específico (3).