Los trastornos endocrinos pueden ser el resultado de
Disfunción originada en la glándula endocrina periférica propiamente dicha (trastornos primarios)
Subestimulación por la hipófisis (trastornos secundarios) ya sea debido a una disfunción hipofisaria intrínseca o a una subestimulación de la hipófisis por el hipotálamo
Hiperestimulación por la hipófisis (trastornos secundarios) ya sea debido a una disfunción hipofisaria intrínseca o una hiperestimulación de la hipófisis por el hipotálamo
En raras ocasiones, debido a una respuesta anormal de los tejidos a las hormonas (generalmente hipofunción).
Los trastornos pueden generar una hiperproducción de hormonas (hiperfunción) o una hipoproducción de hormonas (hipofunción).
(Véase también Generalidades sobre el sistema endocrino).
Hiperfunción endocrina
La hiperfunción de las glándulas endocrinas puede ser el resultado de la sobreestimulación de la hipófisis, sea debido a una disfunción hipofisaria intrínseca o una hiperestimulación de la hipófisis por el hipotálamo. Sin embargo, la hiperfunción de las glándulas endocrinas se debe con mayor frecuencia a hiperplasia o neoplasia de la glándula propiamente dicha. En algunos casos, ciertos cánceres de otros tejidos pueden producir hormonas (producción ectópica de hormonas).
El exceso hormonal también puede ser el resultado de la administración exógena de hormonas. En algunos casos, los pacientes toman productos de venta libre que contienen hormonas y pueden no saberlo o no decirle al médico.
Algunas veces se desarrolla hipersensibilidad tisular a las hormonas. Los anticuerpos pueden estimular las glándulas endocrinas periféricas, como se observa en el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. La alteración de una glándula endocrina periférica puede liberar bruscamente la hormona almacenada (p. ej., liberación de hormonas tiroideas en una tiroiditis subaguda).
Los defectos enzimáticos en la síntesis de una hormona en las glándulas endocrinas periféricas pueden promover una hiperproducción de las hormonas proximales al bloqueo. Por último, la hiperproducción de una hormona puede representar una respuesta apropiada ante una enfermedad.
Hipofunción endocrinológica
La hipofunción de una glándula endocrina puede ser el resultado de una subestimulación por la hipófisis, sea debido a una disfunción hipofisaria intrínseca o a una subestimulación de la hipófisis por el hipotálamo.
La hipofunción que se origina dentro de la glándula periférica propiamente dicha puede ser el resultado de trastornos congénitos o adquiridos (como enfermedades autoinmunitarias, tumores, infecciones, trastornos vasculares y toxinas).
Las enfermedades genéticas que producen hipofunción pueden deberse a la deleción de un gen o a la producción de una hormona anormal. La reducción de la producción hormonal en la glándula endocrina periférica, con aumento resultante de la síntesis de la hormona reguladora de la hipófisis, puede ocasionar una hiperplasia de la glándula periférica. Por ejemplo, si la síntesis de hormona tiroidea es defectuosa, se producen cantidades excesivas de hormona tiroideoestimulante (TSH), con generación de bocio.
Varias hormonas deben convertirse en una forma activa después de su secreción de la glándula periférica. Algunas enfermedades pueden bloquear este paso (p. ej., la nefropatía puede inhibir la síntesis de la forma activa de la vitamina D). Los anticuerpos contra la hormona circulante o su receptor pueden bloquear la capacidad de la hormona para unirse a su receptor.
La enfermedad o los fármacos pueden causar un aumento de la tasa de eliminación de hormonas. Las sustancias circulantes también pueden bloquear la función de las hormonas. Los trastornos del receptor o de otra región periférica también pueden ocasionar una hipofunción.
Pruebas de laboratorio para los trastornos endocrinos
Como los síntomas de los trastornos endocrinos pueden comenzar en forma insidiosa y ser inespecíficos, el reconocimiento clínico suele retrasarse meses o años. Por esta razón, el diagnóstico bioquímico suele ser fundamental y normalmente requiere la medición de las concentraciones en sangre de las hormonas endocrinas periféricas, las hormonas hipofisarias o ambas.
Dado que la mayoría de las hormonas mantienen ritmos circadianos, las mediciones deben llevarse a cabo en un horario determinado. Las hormonas que varían sus concentraciones en períodos breves (p. ej., hormona luteinizante) necesitan 3 o 4 valores en 1 o 2 horas o una muestra de sangre almacenada. Las hormonas cuyos valores fluctúan de una semana a otra (p. ej., estrógenos) requieren la evaluación de 2 muestras separadas por un lapso de 1 semana.
Mediciones de la hormona en sangre
En general se considera que la hormona libre o biodisponible (es decir, aquella no unida a una molécula fijadora específica) es la forma activa. Esta fracción hormonal se mide con diálisis en equilibrio, ultrafiltración o un método de extracción con solvente para separar la hormona libre y la ligada a albúmina de la globulina fijadora. Estos métodos pueden ser costosos y requerir mucho tiempo. Si bien los ensayos con análogos y con competencia de hormonas libres se emplean con frecuencia, no siempre son precisos y no deben utilizarse.
Estimaciones de hormonas en sangre
Las concentraciones de hormona libre también pueden estimarse en forma indirecta determinando los niveles de la proteína fijadora y su aplicación para ajustar el valor respecto de la concentración sérica de la hormona total. No obstante, los métodos indirectos son imprecisos si la capacidad de unión de la proteína fijadora de hormonas está alterada (p. ej., por una enfermedad).
En ciertos casos, se utilizan otras estimaciones indirectas. Por ejemplo, como la secreción de hormona de crecimiento (GH) es pulsátil y la GH tiene una semivida sérica corta, el factor de crecimiento semejante a la insulina 1 (IGF-1) en suero, que se produce en respuesta a la GH, a menudo se mide como un índice de actividad de la GH. En la actualidad, se investiga si los metabolitos de una hormona circulante son capaces de indicar la cantidad de hormona biodisponible.
En ocasiones, en lugar de las concentraciones sanguíneas de las hormonas pueden utilizarse las urinarias (p. ej., cortisol libre para diagnosticar un síndrome de Cushing) o salivales.
Pruebas dinámicas
En muchas situaciones se requiere una prueba dinámica. Por lo tanto, en caso de órganos hipofuncionantes, se puede indicar una prueba de estimulación (p. ej., estimulación con ACTH). En la hiperfunción, se puede indicar una prueba de supresión (p. ej., de supresión con dexametasona).
Tratamiento de los trastornos endocrinos
Reposición de la hormona deficiente
Supresión de la producción hormonal excesiva
Los trastornos por hipofunción suelen tratarse con reposición de la hormona periférica, independientemente de si el defecto es primario o secundario (salvo la reposición de GH (growth hormone), una hormona hipofisaria, para la deficiencia de la hormona de crecimiento). Si existe resistencia a las hormonas, pueden utilizarse fármacos que reduzcan esta resistencia (p. ej., metformina o tiazolidinedionas para la diabetes mellitus tipo 2). En ocasiones debe administrarse un fármaco estimulante de la hormona (p. ej., una sulfonilurea para estimular la secreción de insulina).
La radioterapia, la cirugía y los fármacos que suprimen la síntesis de hormonas está indicados para el tratamiento de los trastornos caracterizados por hiperfunción. En algunos casos, se utiliza un antagonista del receptor (p. ej., pegvisomant es un antagonista del receptor de la hormona de crecimiento utilizado en pacientes con adenomas hipofisarios secretores de hormona de crecimiento).
Envejecimiento y sistema endocrino
Las hormonas experimentan numerosos cambios con el envejecimiento.
Los niveles de la mayoría de las hormonas disminuyen.
Algunos niveles hormonales permanecen estables.
Los niveles de algunas hormonas aumentan.
Muchos cambios relacionados con el envejecimiento son similares a los de los pacientes con deficiencia hormonal. El reemplazo de ciertas hormonas en los adultos mayores puede mejorar los resultados funcionales (p. ej., fuerza muscular, densidad mineral ósea), pero hay escasas evidencias relacionadas con los efectos sobre la mortalidad. En algunos casos, el reemplazo de hormonas puede ser perjudicial, como en el aumento del riesgo de cáncer de mama con la terapia de reposición de estrógeno y progesterona para la menopausia.
Una teoría competitiva indica que la reducción hormonal relacionada con la edad representa un enlentecimiento protector del metabolismo celular. Este concepto se basa en la teoría del envejecimiento relacionado con la velocidad de la vida (es decir, cuanto más rápido es el metabolismo de un organismo, más pronto muere). Este concepto parece estar avalado por estudios que evaluaron los efectos de las restricciones dietéticas. La restricción disminuye las concentraciones de hormonas estimuladoras del metabolismo y de esta manera reducir la tasa metabólica; la restricción también prolonga la vida de los roedores.
Disminución de los niveles hormonales relacionado con la edad
Los niveles hormonales que disminuyen en asociación con el envejecimiento son los siguientes
Dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de DHEA
Estrógeno
Hormona de crecimiento y factor de crecimiento semejante a la insulina 1
Melatonina
Pregnenolona
Testosterona
La concentración de dehidroepiandrosterona (DHEA) y DHEA sulfato disminuye notablemente con el paso de los años. A pesar del optimismo respecto de la función del suplemento de DHEA en los adultos mayores, la mayoría de los estudios controlados no pudieron demostrar beneficios significativos.
La pregnenolona es el precursor de todas las hormonas esteroideas. Al igual que la DHEA, sus concentraciones disminuyen con la edad. Los estudios realizados en la década de 1940 demostraron su seguridad y sus efectos ventajosos en las personas con artritis, pero otros estudios no pudieron demostraron efectos beneficiosos sobre la memoria y la fuerza muscular.
Las concentraciones de hormona de crecimiento (GH), y su hormona periférica (factor de crecimiento semejante a la insulina 1 [IGF-1]) se reducen con la edad. La reposición de GH en los ancianos a menudo aumenta la masa muscular pero no incrementa la fuerza (que puede aumentar en individuos desnutridos). Sus efectos adversos (p. ej., síndrome del túnel carpiano, artralgias, retención de líquido) son muy frecuentes. La GH puede cumplir un papel en el tratamiento de algunos pacientes mayores desnutridos a corto plazo, pero en las personas desnutridas en estado crítico la GH aumenta la tasa de mortalidad. Los secretagogos que estimulan la síntesis de GH en un patrón más fisiológico pueden ser beneficiosos y reducir el riesgo.
Las concentraciones de melatonina, una hormona producida por la glándula pineal, también disminuyen con el paso de los años. Esta reducción puede cumplir un papel importante en la pérdida de los ritmos circadianos asociada con el envejecimiento.
La terapia de reposición de estrógeno para la menopausia se analiza en la sección sobre tratamiento de la menopausia. La reposición de testosterona en los hombres mayores se analiza en otro apartado.
Hormonas específicas que permanecen sin cambios durante el envejecimiento
Los niveles hormonales que permanecen estables a medida que la persona envejece incluyen
Hormona adrenocorticotrópica (basal)
Cortisol (basal)
1,25-dihidroxicolecalciferol
Estradiol (en hombres)
Insulina (a veces aumenta)
Hormona tiroideoestimulante (TSH)
Tiroxina
Aumentos específicos de hormonas relacionadas con la edad
Las hormonas que aumentan en relación con el envejecimiento se asocian con defectos del receptor o defectos posreceptor, lo que produce hipofunción. Estas hormonas incluyen
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH, aumento de la respuesta a la hormona liberadora de corticotropina)
Actividad (en hombres)
Factor natriurético auricular
Colecistocinina
Hormona foliculoestimulante
Gonadotropinas (en mujeres)
Noradrenalina
Hormona paratiroidea
Sex-hormone binding globulin
Péptido intestinal vasoactivo
Vasopresina (también pérdida del ritmo circadiano)
