La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento incluye agentes antimicrobianos según estén indicados más medidas coadyuvantes.
(Véase también Introducción a la meningitis bacteriana neonatal y Meningitis bacteriana neonatal).
La meningitis puede ser clasificada como aguda, subaguda, crónica o recidivante. También se puede clasificar por su causa: bacterias, virus, hongos, protozoarios o, en ocasiones, trastornos no infecciosos. Pero las categorías de mayor utilidad clínica de la meningitis son
Inflamación meníngea como reacción atípica a fármacos antiinflamatorios, inmunosupresores u otros
La meningitis bacteriana aguda es particularmente grave y rápidamente progresiva. Las meningitis virales y no infecciosas suelen ser autolimitadas. Las meningitis subagudas y crónicas suelen seguir un curso más insidioso que otras meningitis, pero la determinación de la causa puede ser difícil.
La meningitis aséptica, un término más antiguo, a veces se utiliza como sinónimo de la meningitis viral; sin embargo, por lo general se refiere a la meningitis agudas causadas por cualquier noxa distinta de las bacterias que típicamente causan la meningitis bacteriana aguda. Por lo tanto, la meningitis aséptica puede ser causada por
Virus
Condiciones no infecciosas (p. ej., fármacos, trastornos)
En ocasiones, otros organismos (p. ej., Borrelia burgdorferi en la enfermedad de Lyme, Treponema pallidum en la sífilis).
Signos y síntomas de la meningitis
Los síntomas y signos de los diferentes tipos de meningitis pueden variar, particularmente en gravedad y agudeza. Sin embargo, todos los tipos tienden a causar lo siguiente (excepto en los lactantes y a veces en los pacientes muy mayores e inmunodeprimidos):
Cefalea
Fiebre
Rigidez de nuca (meningismo)
Los pacientes pueden aparecer letárgicos u obnubilados.
La rigidez de nuca, un indicador clave de irritación meníngea, es la resistencia a la flexión pasiva o voluntaria del cuello. La rigidez de nuca puede tomar tiempo en desarrollarse. Las pruebas clínicas para ello, de menor a mayor sensibilidad, son
Signo de Kernig (resistencia a la extensión pasiva de la rodilla)
Signo de Brudzinski (flexión total o parcial de las caderas y las rodillas cuando se flexiona el cuello)
Dificultad para llevar la barbilla hasta el pecho con la boca cerrada
Dificultad para llevar la frente o la barbilla hasta la rodilla
La rigidez de nuca puede distinguirse de la rigidez cervical debida a la artrosis de la columna cervical o la gripe con mialgias graves; en estos trastornos, por lo general se afecta el movimiento del cuello en todas las direcciones. Por el contrario, la rigidez de nuca debida a la irritación meníngea afecta principalmente a la flexión del cuello; por lo tanto, el cuello por lo general se puede rotar pero no puede ser flexionado.
Diagnóstico de la meningitis
Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
El diagnóstico de la meningitis se hace principalmente mediante el análisis del líquido cefalorraquídeo. Debido a que la meningitis puede ser grave y la punción lumbar es un procedimiento seguro, esta se debe indicar si hay alguna sospecha de meningitis. Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo difieren según el tipo de meningitis pero pueden superponerse.
Si los pacientes tienen signos que sugieren un aumento de la presión intracraneana o un efecto de masa (p. ej., déficits neurológicos focales, edema de papila, deterioro de la consciencia, convulsiones, sobre todo si los pacientes tienen una infección por HIV o están inmunocomprometidos) se realizan neuroimágenes—normalmente TC o RM con contraste—antes de la punción lumbar. En pacientes con hipertensión intracraneana, la punción lumbar puede causar herniación cerebral, por lo general dentro de las horas siguientes al procedimiento.
Además, si se sospecha de un trastorno de la coagulación, la punción lumbar no se hace hasta que excluir o controlar el trastorno de la coagulación.
Cuando se difiere la punción lumbar, deben obtenerse hemocultivos, seguidos inmediatamente por el tratamiento empírico con antibióticos. Después de haber reducido la presión intracraneal y si no se detecta ninguna masa, puede realizarse una punción lumbar.
Si la piel sobre el sitio de inserción de la aguja está infectada o si se sospecha una infección subcutánea o parameníngea, la aguja se inserta en un sitio diferente, en general en la cisterna magna o en la parte superior de la columna cervical en C2 bajo guía radiológica.
Hallazgos del líquido cefalorraquídeo en la meningitis
Trastorno | Tipo celular predominante* | Proteína* | Glucosa* | Pruebas específicas |
|---|---|---|---|---|
Líquido cefalorraquídeo normal | Todos los linfocitos† (0-5 células/mcL) | < 40 mg/dL | > 50% de la glucemia | Ninguna |
Meningitis bacteriana | Los leucocitos (habitualmente neutrófilos polimorfonucleares), a menudo están muy aumentados | Elevado | < 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja) | Tinción de Gram (el rendimiento es alto si se presentan 105 unidades formadoras de colonias de bacterias/mL) Cultivo bacteriano Panel PCR multiplex si está disponible |
Meningitis viral | Linfocitos (puede ser mixta, neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos durante las primeras 24-48 horas) | Elevado | Por lo general normal | Panel de PCR multiplex (si está disponible) y/o convencional (para verificar si hay enterovirus o herpes simple, herpes zóster o virus del Nilo Occidental) IgM (para comprobar si hay virus del Nilo Occidental u otros arbovirus) |
Meningitis tuberculosa‡ | Neutrófilos polimorfonucleares y linfocitos (generalmente pleocitosis mixta) | Elevado | < 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja) | Tinción de ácido-alcohol resistencia PCR Cultivo para micobacterias (idealmente con una muestra de líquido cefalorraquídeo ≥ 30 mL) Pruebas de interferón-gamma en suero y (si está disponible) en líquido cefalorraquídeo Xpert MTB/RIF§ |
Meningitis micótica | Por lo general linfocitos | Elevado | < 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja) | Prueba de antígeno criptocócico Panel de PCR multiplex si está disponible (una prueba adyuvante, no para reemplazar otras pruebas) Pruebas serológicas para antígeno de especies de Coccidioides immitis o de Histoplasma especialmente si los pacientes han vivido recientemente en una zona endémica Cultivo para hongos (lo ideal es utilizar una muestra de líquido cefalorraquídeo ≥ 30 mL) Tinta china (para especies de Cryptococcus) |
* Los cambios en el recuento de células, la glucosa y las proteínas pueden ser mínimos en los pacientes gravemente inmunodeprimidos. La glucosa en sangre debe medirse cuando se realiza una punción lumbar para poder determinar la relación del nivel de glucosa entre el LCR y el suero. | ||||
†Un pequeño número de células puede estar presente normalmente en los recién nacidos o después de una convulsión. | ||||
‡En la meningitis tuberculosa, la tinción ácido-alcohol resistente del líquido cefalorraquídeo puede ser poco sensible, la sensibilidad de la PCR es solo alrededor del 50% y el cultivo requiere hasta 8 semanas. Las pruebas de interferón-gamma positivas en líquido cefalorraquídeo indican una meningitis tuberculosa, pero las pruebas de interferón-gamma en suero pueden indicar solamente una infección previa. Por lo tanto, confirmar un diagnóstico de meningitis tuberculosa es difícil, y si se sospecha fuertemente, incluso si no se ha confirmado, se trata presuntamente. § Se puede usar Xpert MTB/RIF (una prueba rápida de amplificación de ácidos nucleicos automatizada) para detectar DNA de M. tuberculosis en líquido cefalorraquídeo. | ||||
LCR = líquido cefalorraquídeo; PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PMN = neutrófilos polimorfonucleares. | ||||
Tratamiento de la meningitis
Tratamiento antimicrobiano según esté indicado
Tratamientos auxiliares
La meningitis infecciosa se trata con terapia antimicrobiana como se indica clínicamente.
Los tratamientos auxiliares para la meningitis pueden incluir
Medidas sintomáticas
Tratamiento de las complicaciones o de los trastornos asociados
Eliminación de los fármacos causantes
Para la meningitis bacteriana, corticosteroides
