Problemas posextracción

La hinchazón es normal después de una cirugía de boca y es proporcional al grado de manipulación y al traumatismo. El primer día se debe utilizar una bolsa con hielo o una bolsa de plástico con guisantes o maíz congelados, que se adapta a los contornos faciales. Se aplica frío por períodos de 25 minutos cada 1 o 2 horas. Si la hinchazón no comienza a ceder en el tercer día posoperatorio, es probable que haya infección y debe comenzarse con antibióticos (p. ej., penicilina VK 500 mg vía oral cada 6 horas o clindamicina 300 mg por vía oral cada 6 horas) hasta 72 horas después de que los síntomas hayan cedido.

El dolor posoperatorio varía de moderado a grave y se trata con analgésicos (véase Tratamiento del dolor).

La alveolitis posextracción es el dolor que proviene del hueso desnudo si el coágulo del hueco alveolar se lisa. Aunque esta condición es autolimitada, es bastante dolorosa y generalmente requiere algún tipo de intervención. Es mucho más común entre los fumadores o entre las mujeres que toman anticonceptivos orales y ocurre sobre todo después de la extracción de los molares mandibulares, especialmente con las muelas de juicio. Típicamente, el dolor comienza el segundo o tercer día posoperatorio, se prolonga hacia el oído y puede durar desde unos pocos días hasta varias semanas.

El alvéolo se debe limpiar con solución fisiológica o con clorhexidina al 0,12% y colocar algún tipo de material paliativo. Una opción desde hace tiempo ha sido la colocación en el alvéolo de una tira de gasa yodoformada pequeña de 2,5 a 5 cm saturada con eugenol (un analgésico) o cubierta con un ungüento anestésico, como lidocaína al 2,5% o tetracaína al 0,5%. La gasa se cambia cada 1 a 3 días hasta que los síntomas no reaparezcan tras algunas horas del cambio de gasa. Más recientemente, se ha utilizado con mayor frecuencia una mezcla comercialmente disponible de butambén (un anestésico), eugenol y yodoformo (antimicrobiano). Aunque no es reabsorbible, esta mezcla se elimina espontáneamente después de unos días. Estos procedimientos generalmente eliminan la necesidad de analgésicos sistémicos, aunque se pueden administrar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos si se necesita un alivio adicional del dolor. Los pacientes deben hacer un seguimiento con un dentista en 24 horas.

La osteomielitis, que en raros casos se confunde con una alveolitis, se diferencia por la fiebre, el dolor a la palpación local y la hinchazón. Si los síntomas persisten durante un mes, debe buscarse un secuestro (es decir, área localizada del hueso necrótico), que es diagnóstico de osteomielitis, con una radiografía. La osteomielitis requiere tratamiento prolongado con antibióticos efectivos contra microorganismos grampositivos y gramnegativos y una derivación para el tratamiento definitivo.

Osteomielitis

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Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.

La osteonecrosis de la mandíbula es una lesión bucal que implica la exposición persistente de la mandíbula o el maxilar; en general, se manifiesta con dolor, aflojamiento de los dientes y secreción purulenta (1). La osteonecrosis de la mandíbula puede aparecer después de una extracción dental, pero también por un traumatismo o por radioterapia de la cabeza y el cuello.

La osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (OMAM) implica una asociación entre el uso de agentes antiresortivos y la osteonecrosis de la mandíbula. Estos agentes incluyen los bisfosfonatos, fármacos inhibidores de los osteoclastos, y los inhibidores de la catepsina K. Los pacientes con cáncer que reciben bifosfonatos por vía IV tienen 4 veces mayor riesgo de osteonecrosis mandibular, tal vez debido a la mayor biodisponibilidad de bifosfonatos IV (2). Sin embargo, la terapia oral con bifosfonatos para los pacientes no oncológicos tiene un riesgo muy bajo de osteonecrosis mandibular; la prevalencia en esta población es de aproximadamente 0,1% de acuerdo con una estimación reciente. Es poco probable que detener el tratamiento oral de bisfosfonato reduzca aún más la ya baja tasa de osteonecrosis de la mandíbula, y mantener una buena higiene bucal es una medida preventiva más efectiva que interrumpir el tratamiento con bisfosfonatos orales antes de un procedimiento bucal. Las dosis más altas y la mayor duración (terapia > 2 años) de los tratamientos antirresortivos se asocian con una mayor incidencia de osteonecrosis de la mandíbula. Otros medicamentos asociados con una mayor incidencia de osteonecrosis mandibular incluyen el inhibidor de osteoclastos, denosumab, y algunos agentes anticancerígenos específicos, tales como bevacizumab y sunitinib.

El manejo de la osteonecrosis de la mandíbula es difícil, e incluye paliación, un desbridamiento limitado, antibióticos y enjuagues bucales.

Por lo general, el sangrado posextracción se produce por pequeños vasos. Cualquier coágulo que se extienda fuera del alvéolo es retirado con una gasa y se coloca un apósito de gasa de 10 cm o una bolsa de té (que contienen ácido tánico) sobre el alvéolo. Luego, se instruye al paciente para que aplique presión mordiendo durante 1 hora. El procedimiento puede tener que repetirse 2 o 3 veces. Se les pide a los pacientes que esperen 1 hora antes de controlar el sitio, para no interferir con la formación del coágulo. También se les informa que unas pocas gotas de sangre diluida en una boca llena de saliva puede parecer una hemorragia más importante de lo que realmente es.

Si el sangrado continúa, puede anestesiarse el sitio mediante un bloqueo nervioso o por la infiltración local con lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000. El alvéolo se curetea, se eliminan los coágulos, se reavivan los bordes del alvéolo y se irriga con solución fisiológica. Luego se sutura el área y se pone muy poca tensión en el punto. Pueden usarse agentes hemostáticos locales, como celulosa oxidada, trombina tópica en esponjas de gelatina o colágeno microfibrilar en el alvéolo antes de suturar.

En la mayoría de los casos, los pacientes que reciben anticoagulantes (p. ej., aspirina, clopidogrel, warfarina, anticoagulantes orales de acción directa) no necesitan interrumpir el tratamiento antes de la cirugía dental (3). En aquellos pacientes que tienen un mayor riesgo de sangrado debido a enfermedad comórbida o en aquellos que se someten a procedimientos más extensos, está indicado consultar con el médico de cabecera del paciente para definir el momento adecuado para la administración de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes o para efectuar una interrupción breve de 24 a 48 horas en el tratamiento

1. 1. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Accedido el 16 de septiembre de 2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis.

2. 2. Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE, et al: Medication-related osteonecrosis of the jaw: MASCC/ISOO/ASCO clinical practice guideline. J Clin Oncol 1;37(25):2270-2290, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.01186

3. 3. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures. Accedido el 16 de septiembre de 2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/oral-anticoagulant-and-antiplatelet-medications-and-dental-procedures