La halitosis es un mal olor frecuente y persistente en el aliento.
(Véase también Evaluación del paciente odontológico).
Fisiopatología de la halitosis
La halitosis aparece con más frecuencia por la degradación de partículas alimentarias por parte de las bacterias gramnegativas de la boca, lo que produce compuestos sulfúricos volátiles como el sulfuro de hidrógeno y el metilmercaptano. Las bacterias causantes pueden encontrarse en áreas de enfermedad periodontal, especiamente cuando hay ulceraciones o necrosis. Los microorganismos viven en la profundidad de los tejidos periodontales alrededor de los dientes. En pacientes con tejidos periodontales sanos, estas bacterias pueden proliferar en la parte dorsal posterior de la lengua.
Los factores que contribuyen con el sobrecrecimiento de las bacterias causales incluyen una disminución del flujo de saliva (p. ej., por una enfermedad parotídea, síndrome de Sjögren o uso de medicamentos anticolinérgicos), obstrucción salival y aumento del pH salival.
Después de la digestión, ciertas comidas o especias liberan olores hacia los pulmones; el olor exhalado puede ser desagradable para los demás. Por ejemplo, el olor a ajo es notado por los demás en el aliento 2 a 3 h posteriores a haberlo comido, mucho después de que el alimento ha salido de la boca.
Etiología de la halitosis
La mayoría de los casos se deben a trastornos bucales (1). Una variedad de trastornos sistémicos y extrabucales son responsables del resto (véase tabla Algunas causas de halitosis).
Las causas más comunes en forma global son las siguientes:
Tabaquismo
Comidas ingeridas que tienen componentes volátiles
Los trastornos gastrointestinales rara vez causan halitosis porque el esófago normalmente está colapsado. Sin embargo, ciertos trastornos (p. ej., enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), divertículos esofágicos, cáncer de estómago) pueden causar halitosis. Es una falacia que el olor del aliento refleje un estado de la digestión y la función intestinal.
Otros olores del aliento
Varias enfermedades sistémicas producen sustancias volátiles detectables en el aliento, aunque no los típicos olores picantes y fétidos considerados halitosis. La cetoacidosis diabética produce un olor dulce o afrutado a acetona, la insuficiencia hepática provoca un olor a ratón único (a humedad, dulce y/o sulfuroso), y la insuficiencia renal produce olor a orina o a amoníaco.
Algunas causas de halitosis
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Problemas bucales | ||
Bacterias en el dorso de la lengua | Recubrimiento maloliente en la lengua, mala higiene bucal | Evaluación clínica |
Enfermedad gingival o periodontal | Enfermedad oral, a menudo incluyendo sangrado o exudado purulento Aparente durante el examen A menudo, antecedentes de mala higiene bucal | Evaluación clínica Consulta con un dentista |
Cáncer bucal necrosado (raro, en general se identifica antes de que se necrose) | Lesión en general identificable durante el examen En pacientes ancianos que a menudo tienen antecedentes de abuso de alcohol o tabaco | Biopsia, TC o RM |
Trastornos extrabucales | ||
Cuerpo extraño intranasal* | Por lo general en niños Secreción nasal purulenta o sanguinolenta Visible al examen | Evaluación clínica A veces, estudios de diagnóstico por imágenes |
Cáncer nasofaríngeo necrótico* | Molestias al tragar | Evaluación clínica |
Infecciones pulmonares necrosadas (p. ej., abscesos pulmonares, broquiectasias, cuerpos extraños) | Tos productiva Fiebres | Radiografía de tórax Cultivo de esputo A veces TC o broncoscopia |
Halitosis psicógena | Mal olor no detectado por los demás A menudo, antecedentes de otras quejas funcionales | Evaluación clínica |
Infección de un seno* | Secresión nasal purulenta Dolor facial o cefaleas | Evaluación clínica A veces TC |
Comida no digerida regurgitada al acostarse o inclinarse | Examen de video con bario o endoscopia digestiva alta | |
Sustancias ingeridas† | ||
Bebidas alcohólicas, ajo, cebollas, tabaco | El uso se evidencia durante el interrogatorio | Evaluación clínica Prueba de evitación |
*El mal olor es típicamente más importante cuando procede de la nariz que de la boca. | ||
†Diagnóstico por exclusión después de descartar otras causas en el examen físico. | ||
Referencia de la etiología
1. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, et al: Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database Syst Rev (4):CD006701, 2008. doi: 10.1002/14651858.CD006701.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev (5):CD006701, 2016
Evaluación de la halitosis
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe confirmar la duración y la gravedad de la halitosis (incluido si otras personas han notado el problema y se han quejado), la higiene bucal del paciente y la relación de la halitosis con las comidas que pueden causarla (véase tabla Algunas causas de halitosis).
El examen físico debe buscar síntomas de trastornos causales, incluidos secreción nasal y dolor en la cabeza o la cara (sinusitis, cuerpos extraños intranasales); tos productiva y fiebre (infección pulmonar) y regurgitación de comida sin digerir cuando el paciente se acuesta o se inclina (divertículo de Zenker). Deben consignarse factores predisponentes como boca u ojos secos (síndrome de Sjögren).
Antecedentes médicos: debe preguntarse sobre el consumo de alcohol y tabaco, la duración y la cantidad. La anamnesis sobre los fármacos debe especificar el uso de los agentes que pueden causar sequedad de boca (p. ej., agentes con efectos anticolinérgicos; véase tabla Algunas causas de xerostomía).
Examen físico
Se revisan los signos vitales, especialmente la presencia de fiebre.
Debe examinarse la nariz en busca de secreciones y cuerpos extraños.
Se examina la boca en busca de signos de enfermedad periodontal, infecciones dentales, y cáncer. Se consignan los signos de sequedad (p. ej., si la mucosa está seca, viscosa o húmeda y si la saliva es espumosa, espesa o normal).
Se examina la faringe en busca de signos de infección y cáncer.
Prueba inspiratoria
Se realiza una prueba inspiratoria del aire exhalado. En general, las causas bucales de halitosis producen un olor acre y putrefacto, mientras que las sistémicas producen un olor anormal más sutil. Idealmente, 48 h antes del examen, el paciente debe evitar ingerir ajo y cebollas, y 2 h antes, debe abstenerse de comer, masticar, beber, hacer gargarismos, enjuagarse o fumar. Durante la prueba, el paciente exhala a unos 10 cm de la nariz del examinador, primero a través de la boca y luego con la boca cerrada. Si el olor es peor a través de la boca, probablemente la etiología sea bucal. Si el olor es peor por la nariz, probablemente la etiología sea nasal o sinusal. Si el olor es similar a través de la nariz y de la boca, puede ser una causa sistémica o pulmonar.
Si el sitio de origen no es claro, se examina la parte posterior de la lengua con una cuchara de plástico. Después de 5 s, se huele la cuchara a 5 cm de la nariz del examinador; un mal olor sugiere que la causa son bacterias en la lengua.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre
Secreción nasal o esputo purulentos
Lesiones bucales visibles o palpables
Interpretación de los hallazgos
Como las causas bucales son, por lejos, las más comunes, debe presumirse que cualquier enfermedad bucal visible es la causa de halitosis en un paciente sin signos ni síntomas extrabucales, y se debe consultar a un dentista. Cuando se presumen otros trastornos, los hallazgos clínicos a menudo sugieren el diagnóstico (véase tabla Algunas causas de halitosis).
En pacientes cuyos síntomas parecen relacionarse con la ingesta de ciertos alimentos o bebidas o en quienes no se encuentran otros hallazgos, debe realizarse una prueba evitando dichas sustancias (seguida de una prueba olfatoria) para aclarar el diagnóstico.
Estudios complementarios
No debe realizarse una extensa evaluación diagnóstica a menos que la anamnesis y el examen físico sugieran una enfermedad subyacente (véase tabla Algunas causas de halitosis). Existen monitores portátiles de sulfuro, cromatografía gaseosa y pruebas químicas de las secreciones de la lengua, pero es mejor dejar estos estudios para los protocolos de investigación o para un consultorio odontológico que se especialice en la evaluación y el tratamiento de la halitosis.
Tratamiento de la halitosis
Una buena higiene bucal habitual y cuidados dentales
Tratamiento de la causa
Deben tratarse las enfermedades subyacentes.
Si la causa es bucal, el paciente debe ver a un odontólogo para una limpieza profesional y el tratamiento de las enfermedades gingivales y las caries. El tratamiento en el hogar implica mejorar la higiente bucal, incluidos el cepillado, el uso de hilo dental y la limpieza a consciencia de la lengua. Los enjuagues bucales (la mayoría de los cuales contienen alcohol) ofrecen un beneficio limitado; los enjuagues bucales que contienen clorhexidina o cloruro de cetilpiridinio pueden contribuir a la reducción de los niveles de bacterias de la lengua que contribuyen a la halitosis. Los enjuagues bucales que contienen cloro y cínc pueden neutralizar los compuestos de azufre que contribuyen a la halitosis.
Si el paciente tiene antecedentes de abuso de alcohol, se deben utilizar colutorios sin alcohol. La halitosis psicógena puede requerir una interconsulta con psiquiatría.
Geriatría: Halitosis
Los pacientes mayores son más propensos a utilizar fármacos que pueden causar boca seca, lo que produce dificultades con la higiene bucal (al igual que la destreza manual limitada y ciertas entidades como artritis reumatoide y enfermedad de Parkinson) y, por ende, causa halitosis, pero no son de por sí generadores de halitosis. Además, los cánceres bucales son más comunes en los ancianos y son una preocupación en ellos más que en pacientes jóvenes.
Conceptos clave
La mayoría de los casos de halitosis se deben a degradación de partículas de comida por bacterias anaeróbicas gramnegativas que residen alrededor de los dientes y en el dorso de la lengua.
Los trastornos extrabucales pueden causar halitosis, y a menudo tienen hallazgos sugestivos.
El tratamiento en el hogar incluye un mejor cepillado de dientes, uso de hilo dental y cepillado o raspado de la lengua.
Los enjuagues bucales pueden proporcionar sólo alivio breve.
