Queratoconjuntivitis seca, keratoconjunctivitis Sicca

Las células epiteliales de la superficie conjuntival y corneana deben hidratarse. Si se interrumpe la capa de lágrimas continua no disgregada sobre la superficie expuesta, la desecación de las células de la superficie provoca daño tisular e inflamación.

Hay 2 tipos principales (aunque muchos pacientes tienen componentes de ambos tipos):

• La queratoconjuntivitis seca con deficiencia de lágrima acuosa es causada por la insuficiente cobertura de la superficie ocular por las lágrimas debido al volumen lagrimal inadecuado.

• La queratoconjuntivitis seca por evaporación (más común) es causada por la cobertura insuficiente de la superficie ocular por las lágrimas debido a la evaporación acelerada de las lágrimas como resultado de su mala calidad.

La queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente suele ser un trastorno idiopático aislado en mujeres posmenopáusicas. También suele formar parte del síndrome de Sjögren, artritis reumatoide (AR), o lupus eritematoso sistémico (LES o lupus). Con menos frecuencia, es secundario a otros trastornos que producen cicatrices en los conductos lagrimales (p. ej., penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson y tracoma). Puede deberse a una lesión o a un mal funcionamiento de la glándula lagrimal por enfermedad de injerto contra huésped, HIV (síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa), radioterapia local o disautonomía familiar.

La queratoconjuntivitis seca evaporativa se debe a la pérdida de la película lagrimal por evaporación anormalmente rápida causada por deficiencias de la capa lipídica situada sobre la capa acuosa de la lágrima. Los síntomas pueden deberse a lípidos cualitativamente anormales (es decir, disfunción de glándulas de Meibomio) o a la degradación de una capa lipídica normal (es decir, blefaritis seborreica). A menudo, los pacientes tienen también acné rosácea.

La desecación también puede ser el resultado de la exposición debida a un cierre insuficiente de los ojos por la noche (lagoftalmos nocturno, parálisis de Bell o parálisis del nervio facial) o por una frecuencia insuficiente de reaplicación de la lágrimas en la córnea debido a una tasa de parpadeo insuficiente (p. ej., en la enfermedad de Parkinson).

Los fármacos sistémicos pueden causar o agravar la sequedad ocular. Diferentes clases de fármacos contribuyen a distintos tipos de ojo seco, como en los siguientes ejemplos:

• Ojos secos con deficiencia acuosa de lágrimas: diuréticos, anticolinérgicos, antidepresivos, beta-bloqueantes, antihistamínicos, descongestivos, anticonceptivos orales

• Ojo seco evaporativo: isotretinoína, antiandrógenos

• Ojos secos debido al cierre deficiente de los párpados: principales antipsicóticos, agonistas adrenérgicos, inyecciones de toxina botulínica

Los pacientes refieren ardor; una sensación de arenilla, tirantez o cuerpo extraño o fotosensibilidad. También puede producirse un dolor punzante agudo, cansancio o fatiga visuales y visión borrosa fluctuante. Algunos pacientes notan lagrimeo tras una irritación intensa. Típicamente, los síntomas fluctúan en su intensidad y son intermitentes. Algunos factores pueden empeorar los síntomas:

• Esfuerzos visuales prolongados (p. ej., leer, trabajar en el ordenador, conducir, mirar televisión)

• Ambientes locales que son secos, ventosos, polvorientos o llenos de humo

• Ciertos fármacos sistémicos, como isotretinoína, sedantes (p. ej., que tienen efectos anticolinérgicos), diuréticos, beta-bloqueantes, anticonceptivos orales y todos los anticolinérgicos (incluidos antihistamínicos y muchos fármacos gastrointestinales)

• Deshidratación

Los síntomas disminuyen durante los días frescos, lluviosos o nublados o en otros ambientes de alta humedad como en la ducha. La visión borrosa recurrente y prolongada y la irritación intensa y frecuente pueden deteriorar la función cotidiana. Sin embargo, es raro el deterioro visual permanente.

Con ambas formas, las conjuntivas están hiperémicas y a menudo existe una pérdida difusa puntiforme fina del epitelio corneano (queratitis punteada superficial), del epitelio conjuntival o de ambos. Cuando el trastorno es intenso, las áreas afectadas, principalmente entre los párpados (zona interpalpebral o de exposición), se tiñen con fluoresceína. Los pacientes parpadean a menudo a un ritmo acelerado por la irritación. Con ambos tipos, el parpadeo extiende más lágrimas en la superficie ocular, lo que reduce o previene la sequedad y los síntomas. El parpadeo frecuente suele ser un mecanismo compensador aprendido.

En el tipo acuosodeficiente, las conjuntivas pueden aparecer secas y opacas, con pliegues redundantes. Con el tipo evaporativo, pueden presentarse lágrimas abundantes así como espuma en el margen palpebral. Rara vez, la sequedad crónica avanzada puede dar lugar a pérdida de visión significativa por queratinización de la superficie ocular o pérdida del epitelio corneano, causando secuelas como cicatrización, vascularización, infecciones, ulceración y perforación.

• Prueba de Schirmer

• Tiempo de rotura lagrimal

• Tinción de la superficie ocular

El diagnóstico se basa en los síntomas y el aspecto clínico típico. La prueba de Schirmer, el tiempo de rotura lagrimal y la tinción de la superficie ocular pueden diferenciar el tipo. Estas pruebas se realizan antes de instilar gotas de cualquier tipo.

La prueba de Schirmer determina si la producción de lágrimas es normal. Se coloca una tira de papel de filtro, sin anestesia tópica, en la unión de los dos tercios lateral y medio del párpado inferior. Una persona con < 5,5 mm de la tira humedecida después de 5 min en 2 ocasiones sucesivas tiene una queratoconjuntivitis seca acuosodeficiente. En la queratoconjuntivits seca evaporativa, la prueba de Schirmer suele ser normal.

Para determinar el tiempo de fragmentación de la lágrima, la película lagrimal primero se visualiza bajo luz azul de cobalto en lámpara de hendidura mediante la instilación de un pequeño volumen de fluoresceína muy concentrada (formada humidificando una tira de fluoresceína con solución fisiológica y sacudiéndola para eliminar el exceso de humedad). Con el parpadeo repetido, se regenera la película lagrimal completa. Luego, el paciente mantiene el ojo abierto y se determina el tiempo transcurrido hasta que aparece el primer punto seco (prueba de rotura lagrimal). Una aceleración de la pérdida de la integridad de la película lagrimal (< 10 s) es característica de la queratoconjuntivitis seca evaporativa.

Con la tinción de la superficie ocular, el paciente se examina con lámpara de hendidura después de la administración de un colorante vital, con mayor frecuencia fluoresceína, en la superficie del ojo. Las áreas de la córnea con células dañadas causarán un patrón de tinción puntiforme en la córnea (queratitis punteada superficial).

Una vez diagnosticada una queratoconjuntivitis seca con deficiencia de lágrimas acuosas, debe descartarse el síndrome de Sjögren, sobre todo si existe también xerostomía. Para ello, se realizan pruebas serológicas y biopsias de glándulas salivales del labio. Los pacientes con síndrome de Sjögren primario o secundario tienen mayor riesgo de algunas enfermedades graves (p. ej., colangitis biliar primaria, linfoma no Hodgkin). Por lo tanto, son fundamentales una valoración y un seguimiento apropiados.

Se están desarrollando varias pruebas más nuevas para ayudar a diagnosticar la queratoconjuntivitis seca. Estas incluyen instrumentos para obtener imágenes de las glándulas sebáceas palpebrales (meibografía) y medir la calidad de la capa lipídica lagrimal y la osmolaridad lagrimal. Los resultados pueden variar (p. ej., de un día a otro) y pueden correlacionarse en forma escasa con los hallazgos clínicos. Además, está también disponible una prueba para medir la inflamación de la superficie ocular en el consultorio (que mide el aumento de la metaloproteinasa de la matriz-9 en las lágrimas). Sin embargo, la utilidad clínica de estas pruebas aún es incierta.

• Lágrimas artificiales

• A veces, oclusión del punto lagrimonasal o tarsorrafia

• Gotas antiinflamatorias tópicas (p. ej. ciclosporina, lifitegrast)

Existen guías de la American Academy of Ophthalmology (véase Síndrome del ojo seco). El uso frecuente de lágrimas artificiales puede ser eficaz en ambos tipos. Las lágrimas artificiales de baja viscosidad son útiles para reemplazar el volumen en la queratoconjuntivitis seca con deficiencia de la capa lagrimal acuosa. Las lágrimas artificiales más viscosas revisten la superficie ocular durante más tiempo, y las que contienen lípidos polares como glicerina o lípidos no polares (p. ej., aceite mineral) reducen la evaporación; ambos tipos de lágrimas artificiales–las viscosas y las lipídicas–son particularmente útiles en la queratoconjuntivitis seca evaporativa. Las pomadas de lágrimas artificiales aplicadas justo antes de dormir son especialmente útiles si el paciente tiene lagoftalmos nocturno o irritación al despertar. La mayoría de los casos se tratan adecuadamente con lágrimas artificiales durante toda la vida del paciente.

A menudo puede ser de ayuda mantenerse hidratado, utilizar humidificadores y evitar los ambientes secos o con corrientes. Es importante no fumar y evitar ambientes con humo. La mayor parte de la evidencia muestra que ni la dieta ni los suplementos, como los ácidos grasos omega-3 (1), mejoran la enfermedad del ojo seco.

En casos recalcitrantes, puede estar indicada la oclusión del punto nasolagrimal (oclusión o cauterización puntal). En los casos graves, una tarsorrafia parcial puede reducir la pérdida de lágrimas a través de evaporación.

El volumen lagrimal natural puede aumentarse mediante la aplicación dos veces al día de vareniclina, un aerosol nasal que contiene un agonista colinérgico altamente selectivo que se une a los receptores colinérgicos con alta afinidad, activando la vía parasimpática del trigémino para estimular la producción de lágrimas.

Existen colirios de ciclosporina y lifitegrast que disminuyen la inflamación asociada con la sequedad del ojo. Pueden lograr una mejoría significativa en un porcetaje de los pacientes de ambos tipos (2). Estos colirios pueden producir escozor y tardan meses antes de que se observe un efecto.

Tapón para el punto lagrimal

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Los pacientes con queratoconjuntivitis seca por evaporación a menudo se benefician del tratamiento de la blefaritis concomitante y de la acne rosácea asociada con medidas como las siguientes:

• Se aplicaron compresas tibias (p. ej. durante 5 a 10 minutos 1 o 2 veces al día), dispositivos infrarrojos o automáticos de calentamiento y masaje para ayudar a aumentar el flujo de aceite en la superficie del ojo y aumentar la cantidad y la eficacia de los lípidos en la película lagrimal, lo que disminuye la evaporación de las lágrimas

• Antibióticos orales (p. ej., doxiciclina sistémica en dosis de 50 a 100 mg por vía oral una o dos veces al día [contraindicada en pacientes embarazadas o durante la lactancia]) o geles o ungüentos antibióticos tópicos (ungüento de eritromicina o gotas oftálmicas de azitromicina al 1%) (3)

• Higiene de los párpados: los párpados pueden limpiarse (con los ojos cerrados) con champú para bebés diluido o exfoliantes para los párpados

Debido a la variabilidad de los síntomas, los cuestionarios validados pueden ayudar a controlar la respuesta al tratamiento.