Los cuerpos extraños y las abrasiones son las lesiones conjuntivales y corneales más frecuentes. Las técnicas de extracción de cuerpos extraños varían según el tipo de cuerpo extraño:
Los cuerpos extraños superficiales se eliminan con irrigación y un hisopo húmedo.
Los cuerpos extraños incrustados deben retirarse en la punta de una lancera estéril (un instrumento diseñado para extraer cuerpos extraños oculares) o una aguja de diámetro 25 o 27, generalmente bajo guía de lampara de hendidura.
Los cuerpos extraños intraoculares o cualquier lesión penetrante son tratados mediante cirugía por un oftalmólogo.
Indicaciones para la extracción de un cuerpo extraño del ojo
Sospecha de cuerpo extraño ocular
Contraindicaciones para eliminar un cuerpo extraño del ojo
Contraindicaciones absolutas
Ninguna
Contraindicaciones relativas
Identificación o sospecha de cuerpo extraño intraocular u otra lesión penetrante, que requiere interconsulta oftalmológica inmediata
Paciente que no coopera
El paciente debe poder fijar la vista sin mover el ojo durante la extracción de un cuerpo extraño. Se debe obtener una interconsulta oftalmológica en los pacientes que no pueden cooperar (p. ej., niños pequeños, adultos intoxicados).
Complicaciones de la extracción de un cuerpo extraño del ojo
Muy rara vez, perforación, riesgo de endoftalmitis
Equipo para extraer el cuerpo extraño de un ojo
Lámpara de hendidura con filtro azul cobalto (preferido) o lente binocular (lupas) con lámpara de Wood
Anestésico local (p. ej., gotas oculares de proparacaína al 0,5%)
Bandas de fluoresceína
Hisopos estériles
Lanceta, o aguja de diámetro 25 o 27 conectada a una jeringa de tuberculina
Fresas rotatorias de baja velocidad
Solución fisiológica estéril y jeringa de 10 a 20 mL
Consideraciones adicionales para la extracción de un cuerpo extraño en el ojo
Si en algún momento se sospecha la presencia de un cuerpo extraño intraocular u otra lesión penetrante, se detiene el procedimiento para evitar la aplicación de más presión sobre el globo ocular. El globo ocular se protege con un escudo rígido (que se apoya sobre el borde orbitario óseo o más allá de él), se administran antibióticos sistémicos (p. ej., cefazolina y gentamicina empíricas) y un antiemético, e inmediatamente después se solicita una interconsulta oftalmológica para su evaluación y tratamiento.
Posicionamiento para extraer un cuerpo extraño del ojo
Se sienta al paciente en la lámpara de hendidura y el médico se sienta frente a él durante el procedimiento de extracción.
Se estabiliza la cabeza del paciente (p. ej., asegurando que se apoye firmemente contra la correa para la frente y el mentón de la lámpara de hendidura). Un asistente puede ayudar a mantener al paciente en la posición adecuada.
La mano hábil se mantiene contra un hueso de la cara del paciente (p. ej., el arco cigomático o el puente nasal), de modo que si el paciente se mueve, su mano se moverá junto a él.
Descripción paso a paso de la extracción de un cuerpo extraño de un ojo
Se realiza un examen ocular previo al procedimiento, sin anestesia tópica si el nivel de molestia del paciente lo permite. Usando una linterna, se examina externamente el ojo para detectar si el globo ocular o la cámara anterior perdieron líquido. Se compruebe la agudeza visual, el movimiento ocular y el tamaño de la pupila, la forma de la pupila y los reflejos. Si se observan signos de perforación, se suspende el procedimiento y se solicita una interconsulta oftalmológica inmediata (véase Consideraciones adicionales, en una sección anterior).
Si no se usó un anestésico tópico antes del examen previo al procedimiento, se le pide al paciente que mire hacia arriba y luego se coloca una gota de anestésico ocular tópico en el fórnix inferior del ojo afectado. Se le pide al paciente que mantenga el ojo cerrado durante aproximadamente un minuto para retener el medicamento.
Se sienta al paciente en la lámpara de hendidura.
Se aplica fluoresceína y se examina el ojo para detectar el signo de Seidel (alteración de la fluoresceína en la superficie por un flujo oscuro de humor acuoso a través de una perforación corneal o escleral). Si el signo de Seidel está presente, se suspende el procedimiento y se solicita una interconsulta oftalmológica inmediata.
Se examina el ojo en busca de un cuerpo extraño. Se retraen los párpados mediante la colocación del pulgar del médico justo debajo del párpado inferior y el dedo índice justo arriba del párpado superior, que luego se separan. Inspeccionar toda la conjuntiva y la córnea. Se le indica al paciente que mire hacia abajo mientras se inspecciona el fórnix superior y que mire hacia arriba mientras se inspecciona el fórnix superior. El ancho y el ángulo del haz de la lámpara de hendidura se modifican para examinar un cuerpo extraño corneal y medir su profundidad. El párpado superior se evierte y se vuelve a evertir. Primero se presione suavemente la parte superior del párpado superior con un hisopo. Luego, se levanta el borde del párpado superior hacia arriba y hacia atrás, hacia la frente del paciente. Luego, se lleva a cabo una doble eversión presionando caudalmente con el hisopo hasta ver el fórnix superior.
Si no hay cuerpos extraños ni abrasiones en la córnea, o si solo se ve una simple abrasión en la córnea, se limpian los fórnices superior e inferior con un hisopo húmedo y luego se irriga el ojo como se describe en la sección Irrigación ocular y eversión del párpado. Si no hay antecedentes de exposición química, puede ser suficiente la irrigación del ojo con varios mililitros de solución fisiológica.
Extracción de cuerpos extraños superficiales
Para eliminar un cuerpo extraño superficial de la conjuntiva o la córnea, primero se irriga suavemente el área (p. ej., con solución fisiológica estéril en una jeringa) para humedecer el área y posiblemente desplazar el cuerpo extraño. No se debe apuntar el flujo de irrigación directamente al cuerpo extraño.
Se debe usar un hisopo húmedo con un movimiento rotatorio para levantar suavemente el cuerpo extraño de la superficie.
Se aplica un movimiento delicado y circunscrito cuando se toca la córnea con el hisopo para evitar el daño del epitelio.
Extracción de un cuerpos extraños incrustados
Se retira el cuerpo extraño embebido utilizando, según la preferencia del operador, una lanceta, una fresa giratoria de baja velocidad o una aguja de diámetro 25 o 27 unida a una jeringa pequeña (p. ej., de tuberculina).
Estas herramientas se sostienen como un lápiz.
Se le solicita al paciente que mire hacia adelante directamente a un objeto.
Los cuerpos extraños corneales siempre se deben abordar desde la periferia de la córnea (es decir, nunca se debe cruzar el campo visual del paciente con la herramienta de extracción) y se debe usar la mano dominante. Este abordaje se realiza en dos pasos.
Primero, sin utilizar magnificación, se coloca la mano hábil (cara cubital) contra la cara del paciente (arco cigomático o área del puente nasal) y se mueva la herramienta de extracción hasta un sitio cercano a la periferia de la córnea.
A continuación, bajo magnificación y sosteniendo la herramienta de extracción tangencial a la superficie de la córnea, se aborda el objeto extraño en forma lenta y cuidadosa, desde la periferia de la córnea hacia adentro.
Se sostiene la lanceta o la aguja con el bisel hacia arriba y luego se usa la punta para recoger o extraer el objeto extraño de la córnea. Es posible que deba repetir este procedimiento varias veces para eliminar completamente el cuerpo extraño. Esta técnica también puede eliminar algunos anillos de óxido superficiales. Si el cuerpo extraño ha sido desalojado pero permanece en la superficie del ojo, se debe intentar irrigar para desplazarlo o usar una de las mismas herramientas de extracción que se emplearon para extraer el cuerpo extraño.
Algunos médicos no oftalmólogos prefieren no utilizar las fresas rotatorias. La fresa generalmente se emplea para la eliminación de los anillos de óxido, pero también se puede usar para extraer un cuerpo extraño corneal incrustado. Se presiona la fresa rotatoria con delicadeza contra el cuerpo extraño durante un período breve. Luego se retrocede y se evalúa la cantidad del objeto extraída. Se repite el procedimiento hasta que se extrajo el cuerpo extraño (o anillo de óxido). Siempre se debe equilibrar la cantidad extraída con el tamaño del defecto corneal creado por la fresa. La fresa crea un defecto más grande que una lanceta o una aguja. La iversión de la dirección de las fresas a veces es útil (ya que invierte la dirección de rotación). No es necesario quitar los anillos de óxido; pueden ser abordados por el oftalmólogo en la consulta de seguimiento a las 24 horas.
Cuidados postoperatorios para la extracción de un cuerpo extraño del ojo
Prueba de agudeza visual posterior al procedimiento.
Se instila fluoresceína y se verifica la ausencia de perforación (posterior al procedimiento) (es decir, ausencia del signo de Seidel).
Se prescribe un ungüuento o gotas antibióticas tópicas (p. ej., ungüento de ciprofloxacina al 0,3% o gotas 4 veces al día durante 5 a 7 días).
No se deben prescribir corticosteroides tópicos.
Nose debe prescribir un anestésico tópico.
No se deben colocar parches sobre el ojo.
Se debe citar al paciente para seguimiento oftalmológico en 24 h o, si no es posible, decirle al paciente que busque atención de emergencia si los síntomas no se han resuelto completamente en 24 h.
Advertencias y errores comunes de la extracción de un cuerpo extraño en el ojo
No se debe usar un hisopo para extraer un cuerpo extraño corneal incrustado. Un hisopo puede dañar grandes áreas del epitelio corneal.
No se debe utilizar una lente escleral para la irrigación. Además, podría incrustar un cuerpo extraño en la córnea.
El riesgo de perforación corneal por una aguja es bajo si el abordaje es tangencial y la mano está fija contra la cara
Consejos y trucos para eliminar un cuerpo extraño del ojo
Se debe proceder desde el procedimiento menos invasivo al más invasivo; a menudo, un cuerpo extraño puede desplazarse mediante irrigación.
