Las manifestaciones de la retinopatía diabética incluyen microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exudados, edema macular, isquemia macular, neovascularización, hemorragia vítrea y desprendimiento de la retina por tracción. Es posible que los síntomas no se desarrollen hasta avanzada la enfermedad. El diagnóstico se basa en la oftalmoscopia; la fotografía color del fondo de ojo, la angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica pueden aportar más información. El tratamiento incluye control de glucemia y presión arterial. Los tratamientos oculares incluyen la fotocoagulación con láser de la retina, la inyección intravítrea de fármacos antifactor de crecimiento endotelial vascular (p. ej., aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), corticosteroides intraoculares, vitrectomía, o una combinación.
Fisiopatología de la retinopatía diabética
La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera, sobre todo entre los adultos en edad laboral. El grado de retinopatía se asocia estrechamente con
Duración de la diabetes
Niveles de glucemia
Niveles de tensión arterial
El embarazo puede deteriorar el control de la glucemia y empeorar así la retinopatía.
Retinopatía no proliferativa
La retinopatía no proliferativa (también llamada retinopatía de fondo) se desarrolla primero y produce hiperpermeabilidad capilar, microaneurismas, hemorragias, exudados, isquemia macular y edema macular (engrosamiento de la retina debido a extravasación capilar).
Retinopatía proliferativa
La retinopatía proliferativa aparece después de la retinopatía no proliferativa y es más grave; puede producir una hemorragia vítrea y un desprendimiento de la retina por tracción. La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación de neovasos anormales (neovascularización), que ocurre sobre la superficie interna (vítrea) de la retina y puede extenderse en la cavidad vítrea y producir hemorragia vítrea. A menudo, la neovascularización se acompaña de tejido fibroso prerretiniano que, junto con el vítreo, puede contraerse y conducir a un desprendimiento de la retina por tracción. También puede aparecer neovascularización en el segmento anterior del ojo sobre el iris; puede ocurrir el crecimiento de una membrana neovascular en el ángulo de la cámara anterior del ojo en el borde periférico del iris, que causa glaucoma neovascular. La pérdida de visión en la retinopatía proliferativa puede ser profunda.
Puede aparecer edema macular clínicamente importante con la retinopatía no proliferativa o proliferativa y es la causa más frecuente de pérdida visual debida a retinopatía diabética.
Síntomas y signos de la retinopatía diabética
Retinopatía no proliferativa
Los síntomas visuales son causados por el edema macular o la isquemia macular. Sin embargo, los pacientes pueden no tener pérdida de la visión, incluso con retinopatía avanzada. Los primeros signos de la retinopatía no proliferativa son
Microaneurismas capilares
Hemorragias retinianas puntformes y maculosas
Exudados duros
Focos algodonosos (exudados blandos)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Los exudados duros son partículas bien delimitadas amarillas dentro de la retina. Cuando están presentes, sugieren edema crónico. Los exudados algodonosos son áreas de microinfartos de la capa de fibras nerviosas retinianas que causan una opacificación retiniana; tienen bordes borrosos y pueden ocultar los vasos subyacentes.
Los signos de los estadios ulteriores son
Edema macular (observado en la biomicroscopia con lámpara de hendidura como una elevación y enturbiamiento de las capas retinianas)
Dilatación venosa y anomalías microvasculares intrarretinianas
Retinopatía proliferativa
Los síntomas incluyen visión borrosa, moscas volantes (manchas negras) o destellos de luz en el campo visual (fotopsias) y pérdida visual indolora grave de inicio súbito. Estos síntomas por lo general son causados por hemorragia vítrea o desprendimiento de retina por tracción.
La retinopatía proliferativa, al contrario de la no proliferativa, produce la formación de neovascularización de vasos prerretinianos finos sobre el nervio óptico o la superficie retiniana. En la oftamoscopia, puede verse edema macular o hemorragia retiniana.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de la retinopatía diabética
Fondo de ojo
Fotografía color del fondo de ojo
Angiografía con fluoresceína
Tomografía de coherencia óptica
El diagnóstico se basa en la oftalmoscopia. La fotografía color del fondo de ojo ayuda a clasificar el nivel de la retinopatía. Se utiliza angiografía con fluoresceína para determinar la extensión de la retinopatía, desarrollar un plan de tratamiento y controlar sus resultados. La tomografía de coherencia óptica también es útil para evaluar la gravedad del edema macular y la respuesta al tratamiento.
Cribado
Como es importante una detección temprana, todos los pacientes con diabetes deben someterse a un examen oftalmoscópico anual previa dilatación. Las pacientes embarazadas con diabetes deben ser evaluadas cada trimestre. Los síntomas visuales (p. ej., visión borrosa) requieren derivación oftalmológica.
Tratamiento de la retinopatía diabética
Control de glucemia y presión arterial
Para el edema macular, la inyección intraocular de fármacos antifactor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF), los implantes intraoculares de corticosteroides, el láser focal o la vitrectomía
Para la retinopatía proliferativa de alto riesgo o complicada, fármacos anti-VEGF, fotocoagulación con láser panretiniano y, a veces, vitrectomía
Es fundamental el control de la glucemia y la presión arterial (1); el control intensivo de la glucemia retarda la progresión de la retinopatía (2). El edema macular diabético clínicamente importante se trata con una inyección intraocular de fármacos anti-VEGF (p. ej., ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, aflibercept en alta dosis), o con fotocoagulación con láser focal (3). El faricimab intravítreo, que es un inhibidor doble del VEGF-A y la angiopoyetina-2, ahora también está disponible para el tratamiento del edema macular diabético y parece ser similar al aflibercept (4). El implante de dexametasona intraocular y la triamcinolona intravítrea pueden tratar ojos con edema macular persistente. En algunos países, un implante intraocular de fluocinolona está disponible para los pacientes con edema macular diabético crónico. La vitrectomía puede resultar útil en el edema macular diabético resistente al tratamiento (5).
En casos seleccionados de retinopatía no proliferativa grave, puede utilizarse la fotocoagulación con láser panretiniano (6); sin embargo, por lo general la fotocoagulación con láser panretiniana puede diferirse hasta que se desarrolle una retinopatía proliferativa.
La retinopatía diabética proliferativa con características de alto riesgo de hemorragia vítrea, neovascularización prerretiniana extensa o neovascularización del segmento anterior/glaucoma neovascular debe ser tratada con fotocoagulación con láser panretiniana (7). Estudios también han apoyado el uso de fármacos intravítreos anti-VEGF en el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa (8). Estos tratamientos reducen significativamente el riesgo de pérdida visual grave.
La vitrectomía puede ayudar a preservar y a menudo restablecer la visión en los pacientes que presentan alguno de los siguientes cuadros (2):
Hemorragia persistente del humor vítreo
Formación extensa de membranas prerretinianas
Desprendimiento de retina por tracción
Edema macular diabético resistente al tratamiento
Referencias del tratamiento
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 98(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P66-P145, 2020.
3. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
4. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): Two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 399(10326):741-755, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00018-6
5. Kralinger MT, Pedri M, Kralinger F, Tet al: Long-term outcome after vitrectomy for diabetic macular edema. Ophthalmologica 220(3):147-152, 2006. doi: 10.1159/000091756
6. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment: Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Jpn J Ophthalmol 56(1):52-59, 2012. doi: 10.1007/s10384-011-0095-2
7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88(7):583-600, 1981. PMID: 7196564
8. Do DV, Gordon C, Suñer IJ, et al: Proliferative diabetic retinopathy events in patients with diabetic macular edema: Post hoc analysis of VISTA and VIVID trials. J Vitreoretin Dis 6(4):295-301, 2022. doi: 10.1177/24741264221093914
Prevención de la retinopatía diabética
Es fundamental el control de la glucemia y la presión arterial; el control intensivo de la glucemia retarda el inicio de la retinopatía (1).
Referencia de la prevención
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 298(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
Conceptos clave
Las características de la retinopatía diabética pueden incluir microaneurismas, hemorragia intrarretiniana, exudados, manchas algodonosas, edema macular, isquemia macular, neovascularización, hemorragia vítrea y desprendimiento de la retina por tracción.
Los síntomas pueden no desarrollarse hasta que el daño esté avanzado.
Evaluar a los pacientes que tienen retinopatía diabética con la fotografía color del fondo de ojo; la angiografía con fluoresceína y la tomografía de coherencia óptica.
Evaluar a todos los pacientes diabéticos con un examen oftalmoscópico anual previa dilatación.
Tratar a los pacientes con edema macular con fármacos intraoculares anti-VEGF (p. ej., ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), implantes intraoculares de corticosteroides, fotocoagulación con láser focal o vitrectomía.
Tratar a los pacientes con retinopatía proliferativa de alto riesgo o complicada con fotocoagulación con láser panretiniano, fármacos anti-VEGF y/o a veces vitrectomía.
