Hemofiltración y hemodiálisis continuas

Los procedimientos de hemofiltración y hemodiálisis continuas filtran y dializan la sangre sin interrupción. (Véase Generalidades sobre la terapia de sustitución renal para conocer otras terapias de sustitución renal). La principal ventaja es la capacidad de remover grandes volúmenes de líquidos a la vez que se evitan los episodios de hipotensión causados por la hemodiálisis intermitente, que elimina esos volúmenes en forma episódica. Por lo tanto, estos procedimientos se indican en pacientes con lesión renal aguda que están inestables hemodinámicamente, deben recibir grandes volúmenes de líquidos (p. ej., pacientes con insuficiencia multiorgánica o shock, que requieren hiperalimentación o goteos vasopresores) o ambos.

En la hemofiltración continua, el agua y los solutos de hasta 20.000 Da de peso molecular se filtran de la sangre por convección, a través de una membrana permeable; el filtrado se descarta, y el paciente debe recibir infusiones de agua y electrolitos fisiológicamente equilibrados. Puede agregarse un circuito de diálisis al filtro para aumentar el aclaramiento de solutos. Los procedimientos pueden ser

• Arteriovenosa

• Venovenosa

En los procedimientos arteriovenosos, se canula la arteria femoral, y la tensión arterial empuja la sangre a través del filtro hacia la vena femoral. Las tasas de filtración son típicamente bajas, en especial en pacientes hipotensos. (Véase Fístula arteriovenosa.)

En los procedimientos venovenosos continuos, se requiere una bomba para hacer pasar la sangre desde una vena grande (femoral, subclavia o yugular interna) a través del circuito de diálisis y de vuelta a la circulación venosa. Usando un catéter de doble luz, la sangre puede retirarse y reingresarse por la misma vena.

La ruta arteriovenosa tiene la ventaja de un sistema simple sin necesidad de una bomba, pero el flujo de sangre puede ser no confiable en pacientes hipotensos. Las ventajas de la ruta venovenosa incluyen un mejor control de la presión arterial y de la tasa de filtración, con una remoción de líquidos más gradual. Además, la ruta venovenosa requiere la canulación de un solo vaso. Ninguno de los procedimientos ha demostrado ser más eficaz que el otro.

Ambos procedimientos requieren anticoagulación, más comúnmente regional en lugar de sistémica. Con la anticoagulación regional con citrato, la sangre que sale del paciente se infunde con citrato, que se une al calcio para evitar la coagulación; luego el calcio se vuelve a infundir a medida que la sangre de la máquina regresa al paciente. Este método evita las complicaciones de la heparinización sistémica. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir citrato; particularmente aquellos con insuficiencia hepática aguda, debido a la disminución del metabolismo del citrato hepático que causa un mayor riesgo de toxicidad por citrato (1).