La pharyngoamygdalite est l'infection aiguë du pharynx et/ou des amygdales palatines. Les symptômes peuvent comprendre une angine, une odynophagie, des adénopathies cervicales et de la fièvre. Le diagnostic est clinique, associé à la mise en culture ou au test de détection rapide. Le traitement dépend des symptômes et, dans le cas des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, comprend une antibiothérapie.
Les amygdales participent au système immunitaire général. En outre, les défenses amygdaliennes locales comprennent un épithélium interne squameux fabriquant des antigènes impliqués dans les réponses aux cellules B et T.
La pharyngoamygdalite dans toutes ses variétés est une cause très fréquente de consultations de médecine générale.
(Voir aussi Infections streptococciques.)
Étiologie des pharyngoamygdalites
La pharyngoamygdalite est habituellement virale, le plus souvent due aux virus communs du rhume banal (adénovirus, rhinovirus, grippe, coronavirus et virus respiratoire syncytial), mais parfois au virus Epstein-Barr, à l'herpes simplex, au cytomégalovirus ou au VIH.
Chez environ 30% des patients, la cause est bactérienne (1). Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est le plus fréquent (voir Infections streptococciques), mais Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, et Chlamydia pneumoniae sont parfois impliqués. Les étiologies rares comportent la coqueluche, Fusobacterium, la diphtérie, la syphilis et la gonococcie.
L'angine à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A est le plus souvent observée entre 5 et 15 ans et est rare avant l'âge de 3 ans. Elle est fréquente chez les personnes âgées.
Référence pour l'étiologie
1. Pichichero ME: Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 25 (3):390–403, 1995. doi: 10.1016/s0196-0644(95)70300-4
Symptomatologie de la pharyngoamygdalite
La douleur à la déglutition est le signe principal de la pharyngoamygdalite avec une irradiation fréquente vers les oreilles. Les très jeunes enfants, qui ne peuvent pas se plaindre de dysphagie, refusent souvent de manger. Une fièvre élevée, une sensation de malaise, des céphalées et des dyspepsies sont des symptômes fréquents, de même qu'une halitose et une voix étouffée. Les amygdales sont tuméfiées et rouges et ont souvent des exsudats purulents. Des adénopathies cervicales douloureuses peuvent être retrouvées. La fièvre, une adénopathie, des pétéchies palatines et les exsudats sont un peu plus fréquents avec les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A qu'avec une pharyngoamygdalite virale, mais il y a beaucoup de similitudes; la pharyngoamygdalite et les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A peuvent tous deux provoquer des pétéchies. Dans le cas des GABHS, une éruption scarlatiniforme (scarlatine) peut être présente.
Photo fournie par Clarence T. Sasaki, MD.
La forme à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A guérit habituellement en 7 jours, avec ou sans antibiotiques. Les formes à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A non traitées peuvent induire des complications suppurées locales (p. ex., un abcès périamygdalien ou une cellulite) et parfois un rhumatisme articulaire aigu ou une glomérulonéphrite.
Diagnostic de pharyngoamygdalite
Bilan clinique
Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A exclu par un test antigénique rapide et/ou une culture, systématiquement ou sélectivement
La pharyngite elle-même est facilement reconnue cliniquement. Cependant, sa cause ne l'est pas. La rhinorrhée et la toux orientent habituellement vers une cause virale. La mononucléose infectieuse est évoquée devant des adénopathies cervicales postérieures ou diffuses, une hépatosplénomégalie, une asthénie et une sensation de malaise pendant > 1 semaine; une tuméfaction du cou avec des pétéchies du voile du palais; et des exsudats amygdaliens épais. Une membrane gris sale, épaisse, dure qui saigne quand on la décolle indique la diphtérie (rare aux États-Unis).
La forme à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A nécessitant une antibiothérapie, elle doit être diagnostiquée précocement. Les critères pour les examens complémentaires sont controversés. De nombreux experts recommandent le dépistage par un examen antigénique rapide ou une culture chez tous les enfants. Les tests antigéniques rapides sont spécifiques mais non sensibles et il peut être nécessaire de les compléter par une culture, qui est spécifique à 90% et sensible à 90%. Chez l'adulte, de nombreux experts recommandent l'utilisation des 4 critères du Centor score modifié (1):
Anamnèse de la fièvre
Exsudat amygdalien
Absence de toux
Adénopathies cervicales antérieures sensibles
Il est peu probable que les patients ne satisfaisant qu'1 ou aucun critère aient une forme à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A et ils ne doivent donc pas être testés. Les patients qui satisfont 2 critères peuvent être testés. Les patients qui satisfont 3 ou 4 critères peuvent être examinés ou traités empiriquement contre le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Référence pour le diagnostic
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950
Traitement des pharyngoamygdalites
Traitement symptomatique
Antibiotiques pour les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A
L'amygdalectomie est indiquée en cas d'infections streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A récurrentes
Les traitements de support des pharyngoamygdalites comprennent les analgésiques, l'hydratation et le repos. Les antalgiques peuvent être systémiques ou topiques. Les AINS sont des analgésiques systémiques habituellement efficaces. Certains administrent aussi une dose unique d'un corticostéroïde (p. ex., dexaméthasone 10 mg IM), qui peut raccourcir la durée des symptômes sans affecter les taux de récidive ou d'effets secondaires (1). Les corticostéroïdes sont couramment utilisés pour traiter la pharyngoamygdalite car ils peuvent soulager la douleur et augmenter la prise de nourriture. Certains médecins n'utilisent pas de corticostéroïdes en raison de leurs effets indésirables.
Les analgésiques topiques sont disponibles en pastilles et en sprays; les ingrédients comprennent la benzocaïne, le phénol, la lidocaïne et d'autres substances. Ces analgésiques topiques peuvent réduire la douleur, mais doivent être utilisés de façon répétée et altèrent souvent le goût. La benzocaïne utilisée en cas de pharyngite a rarement provoqué une méthémoglobinémie. Les doses d'analgésiques topiques doivent parfois être limitées.
La pénicilline V est habituellement considérée comme le médicament de choix pour la pharyngoamygdalite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (2); la dose est 250 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 10 jours chez les patients < 27 kg et 500 mg pour ceux > 27 kg. L'amoxicilline est efficace et plus agréable par voie orale si une formule liquide est nécessaire. Si l'observance est une préoccupation, une dose unique de benzathine pénicilline 1,2 millions d'unités IM (600 000 unités chez l'enfant de ≤ 27 kg) est efficace. D'autres antibiotiques oraux comme les macrolides, les céphalosporines de 1ère génération et la clindamycine sont utilisables en cas d'allergie à la pénicilline. Diluer du peroxyde d'hydrogène en vente libre avec de l'eau dans un mélange 1:1 et faire des gargarismes avec ce mélange favorisera le débridement et améliorera l'hygiène oropharyngée.
Le traitement peut être débuté immédiatement ou retardé jusqu'à ce que les résultats des cultures soient disponibles. Lorsque le traitement est débuté empiriquement, il doit être interrompu si les cultures sont négatives. Les cultures ne sont pas systématiquement effectuées. Elles sont utiles en cas de récidives multiples de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A ou lorsque la pharyngite s'étend aux proches à domicile ou à l'école.
Amygdalectomie
Une amygdalectomie a souvent été envisagée lorsque l'amygdalite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A se répète (> 6 épisodes/an, > 4 épisodes/an pendant 2 ans, ou > 3 épisodes/an pendant 3 ans) ou lorsque l'infection aiguë est sévère et persistante malgré les antibiotiques. Les autres indications d'amygdalectomie sont le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, un abcès périamygdalien récidivant et la suspicion de néoplasie amygdalienne. (Voir aussi American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children [Update].) Les décisions doivent être individualisées et basées sur l'âge du patient, de multiples facteurs de risque et de la réponse aux récidives d'infections (3).
De nombreuses techniques chirurgicales efficaces sont utilisées pour effectuer l'amygdalectomie; elles comprennent l'électrocautérisation, le microdébrideur, la coblation par radiofréquences et la dissection à froid. La réhydratation post-opératoire IV n'est nécessaire que dans ≤ 3% des patients, moins utile en cas d'hydratation pré-opératoire optimale, d'antibiotiques périopératoires, d'antalgiques et de corticostéroïdes. L'hémorragie importante peropératoire ou post-opératoire se produit chez < 2% des patients, habituellement dans les 24 heures de la chirurgie ou après 7 jours, lorsque l'escarre se détache. Les patients qui présentent une hémorragie doivent aller à l'hôpital. Lorsque l'hémorragie est persistante, les patients sont généralement examinés au bloc opératoire pour assurer une hémostase. Tout caillot présent dans la loge amygdalienne est retiré, les patients sont surveillés pendant 24 heures.
L'obstruction post-opératoire des voies respiratoires est plus fréquente chez l'enfant de < 2 ans qui présente des troubles du sommeil obstructifs sévères préexistants, en cas d'obésité pathologique, de troubles neurologiques, d'anomalies craniofaciales ou de syndrome d'apnées obstructives du sommeil pré-opératoire sévère. Les complications sont généralement plus fréquentes et graves chez l'adulte.
Une accumulation de preuves suggère que l'amygdalotomie (ablation intracapsulaire partielle du tissu amygdalien), lorsqu'elle est effectuée pour traiter divers troubles est aussi efficace que l'amygdalectomie traditionnelle et préférable en raison de meilleurs résultats en ce qui concerne la douleur, les complications post-opératoires et la satisfaction du patient (4, 5).
Références pour le traitement
1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 15;55 (10):e86-102, 2012. doi: 10.1093/cid/cis629 Epub 2012 Sep 9.
3. Ruben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
4. Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
5. Blackshaw H, Springford LR, Zhang L-Y, et al: Tonsillectomy versus tonsillotomy for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database Syst Rev 4 (4):CD011365, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD011365.pub2
Points clés
La pharyngite elle-même est facilement reconnue cliniquement; cependant, dans 25 à 30% des cas, des tests sont probablement nécessaires pour déterminer si l'infection est streptococcique.
Les critères cliniques (score de Centor modifié) peuvent permettre de sélectionner les patients pour des examens complémentaires ou un traitement antibiotique empirique, bien que certains experts recommandent de tester tous les enfants par un test de détection rapide des antigènes et parfois une culture.
La pénicilline reste le médicament de choix dans les pharyngites streptococciques; les céphalosporines ou macrolides sont des solutions alternatives en cas d'allergie à la pénicilline.
