L'escarre est un tissu cutané mort et raide causé par des brûlures profondes de demi-épaisseur et de pleine épaisseur (anciennement appelées brûlures du 2e et du 3e degré). L'escarre circonférentielle sur un membre restreint la circulation distale et l'escarre du thorax restreint la respiration. L'escarotomie est une incision chirurgicale à travers l'escarre pour libérer la constriction, rétablissant ainsi la circulation distale et permettant une ventilation adéquate.
L'escarotomie est habituellement effectuée dans les 2 à 6 premières heures suivant une brûlure. Contrairement aux fasciotomies, où les incisions sont faites spécifiquement pour décomprimer les compartiments tissulaires, les incisions d'escarotomie ne traversent pas la couche fasciale profonde.
(Voir aussi Brûlures.)
Indications de l'escarotomie d'une brûlure
Escarre comprimant ou potentiellement comprimant les tissus dans ou autour de la zone de brûlure
Le tissu comprimé est identifié par l'un des éléments suivants:
Absence de flux artériel distal tel que déterminé par un débitmètre Doppler à ultrasons en l'absence d'hypotension systémique
Une saturation en oxygène inférieure à 95% à l'extrémité distale de l'extrémité, comme le montre l'oxymétrie pulsée en l'absence d'hypoxie systémique
Mesure de la pression des loges > 30 mmHg
Atteinte respiratoire imminente ou établie due à des brûlures circonférentielles du torse ou du cou
Il convient d'exercer une grande vigilance et avoir un seuil décisionnel bas pour la décision d'effectuer une escarotomie.
Contre-indications de l'escarotomie d'une brûlure
Aucun
Complications de l'escarotomie d'une brûlure
Les complications de la procédure comprennent
Saignement
Infection
Lésions des structures neurovasculaires sous-jacentes
Fasciotomie involontaire
Équipement pour effectuer l'escarotomie d'une brûlure
Champs stériles
Solution nettoyante, telle que la povidone-iodée ou la chlorhexidine
Aiguilles de calibre 25 et 21
Seringues de 10 mL
Anesthésique local tel que lidocaïne à 1%
bistouri # 11 et/ou dispositif d'électrocoagulation
Gaze stérile
Antimicrobiens topiques tels que la bacitracine ou la mupirocine
Gants stériles
Anatomie importante pour l'escarotomie d'une brûlure
Les escarres se produisent dans les brûlures de pleine épaisseur (troisième degré) ou, moins fréquemment, dans les brûlures profondes mais partielles qui atteignent au moins le niveau du derme.
Une escarotomie correctement effectuée ne libère l'escarre qu'à la profondeur de la graisse sous-cutanée. Cette libération entraîne un saignement minime, qui peut être contrôlé par une pression locale ou par électrocoagulation.
Les principales structures neurovasculaires à éviter lors de l'incision des sites suivants comprennent
Coude: nerf cubital
Poignet: nerf radial
Tête fibulaire (du péroné): nerf péronier superficiel
Cheville: artère tibiale postérieure
Cou: veines jugulaires
Pénis: veine dorsale
Positionnement pour l'escarotomie d'une brûlure
Le confort du patient avec une excellente exposition des zones brûlées
Description étape par étape de l'escarotomie d'une brûlure
Nettoyer le site avec une solution de povidone-iode ou de chlorhexidine.
Recouvrir avec des champs stériles.
Si les brûlures sont particulièrement douloureuses, administrer une analgésie opiacée systémique, telle que du fentanyl 1 à 2 mcg/kg IV ou de la morphine 0,1 à 0,2 mg/kg IV, puis titrer selon les besoins.
Les patients non datés tirent profit d'une anesthésie locale de tissu viable au niveau des bords proximaux et distaux non brûlés.
Membres
En utilisant une technique stérile, inciser les faces latérales et médiales de l'extrémité concernée avec un bistouri ou un dispositif d'électrocoagulation depuis 1 cm en amont de la zone brûlée à 1 cm en aval de la zone atteinte de constriction des brûlures.
Éviter les structures vitales telles que les artères et les nerfs majeurs (p. ex., nerf cubital au niveau du coude, nerf radial au niveau du poignet, nerf péronier superficiel près de la tête du péroné, artère tibiale postérieure au niveau de la cheville).
N'effectuer l'incision que sur l'épaisseur de la peau. Les incisions doivent croiser les articulations. Cette incision doit entraîner la séparation immédiate de l'escarre constrictive et exposer la graisse sous-cutanée.
Dans les brûlures circonférentielles des mains, étendre les incisions aux faces thénar et hypothénar de la main.
Dans les brûlures circonférentielles des pieds, étendre l'incision au gros orteil médialement et au petit orteil latéralement.
Réévaluer la perfusion: une escarotomie correctement effectuée entraîne un ramollissement quasi-immédiat du tissu, une amélioration de la perfusion distale des tissus, de la sensibilité, de la force du signal Doppler et des valeurs d'oxymétrie. Si la perfusion ne s'améliore pas après la procédure, réévaluer la profondeur et la localisation de l'escarotomie et réinciser les incisions insuffisamment profondes.
Thorax
En utilisant une technique stérile, inciser la paroi thoracique de la clavicule au bord costal au niveau de la ligne axillaire antérieure bilatéralement; éviter le tissu mammaire chez les femmes (voir figure Sites d'incision d'escharotomie). Envisager de la relier par des incisions transversales pour obtenir une incision sous-costale en forme de chevron.
Évaluer la réponse: une augmentation de la pression des voies respiratoires ou une incapacité à ventiler est la preuve de la nécessité de réinciser l'escarre.
Sites d'incision d'escharotomie
Les lignes en pointillés sont les sites d'incision d'escharotomie préférés. Les lignes en gras sont des zones où les structures et les nerfs vasculaires peuvent être lésés par des incisions d'escharotomie. |
Cou
Une escarotomie cervicale doit être pratiquée latéralement et postérieurement pour éviter les vaisseaux carotidiens et jugulaires.
Pénis
L'escharotomie du pénis est effectuée latéralement par rapport à la ligne médiane pour éviter la veine dorsale.
Soins de suivi après escarotomie d'une brûlure
Panser sans serrer les incisions avec de la gaze stérile imprégnée d'un antimicrobien topique approprié tel que de la bacitracine ou de la mupirocine.
Transférer vers un centre des brûlés local ou régional pour bénéficier de soins coordonnés et définitifs, y compris le contrôle de la douleur et une surveillance de la perfusion tissulaire.
Si un centre de traitement des brûlés n'est pas disponible, hospitaliser dans un hôpital local.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de l'escarotomie d'une brûlure
En raison de l'œdème et du choc, la température de la peau est un mauvais indicateur d'ischémie des membres. Utiliser des mesures objectives chaque fois que possible.
Les incisions de l'escharotomie sont à risque d'infection. Traiter les incisions comme faisant partie de la brûlure.
Ne pas confondre escharotomie et fasciotomie; les incisions d'escharotomie restent au-dessus du fascia.
Trucs et astuces pour l'escharotomie d'une brûlure
Les brûlures de pleine épaisseur sont insensibles à la douleur et comportent la coagulation des vaisseaux superficiels, aucune anesthésie n'est donc nécessaire. Cependant, les patients qui ont des brûlures profondes d'épaisseur partielle peuvent encore ressentir une douleur et avoir besoin d'une excellente analgésie par des opiacés IV.
En cas d'escharotomie appropriée, l'incision s'ouvrent largement immédiatement à mesure que la pression est relâchée; si cela ne se produit pas c'est que l'incision était trop peu profonde (ou que l'escarre n'était pas constrictive).
