Les plaies externes de la vessie sont provoquées par un traumatisme fermé ou pénétrant de l'abdomen, du bassin ou du périnée. Le traumatisme indirect fermé est le mécanisme le plus fréquent, habituellement par une brusque décélération, telles que les accidents de la circulation à haute vitesse, lors de chute ou lors d'un choc externe sur le bas de l'abdomen. Les blessures associées les plus fréquentes sont une fracture du bassin, survenant dans > 95% des cas, et des ruptures de vessie provoquées par les traumatismes indirects. D'autres lésions associées sont les lésions osseuses incluant les fractures des os longs, les luxations articulaires, le système nerveux central et les traumatismes thoraciques. Les blessures pénétrantes, le plus souvent les blessures par armes à feu, représentent < 10% des plaies de la vessie.
La vessie est l'organe le plus souvent lésé au cours de la chirurgie pelvienne. Ces lésions s'observent lors de la chirurgie endoscopique transurétrale ou lors de procédures gynécologiques (le plus souvent hystérectomie par voie abdominale, césarienne et résections d'une masse pelvienne) ou d'une résection du colon. Les facteurs prédisposants sont des cicatrices de chirurgie ou des séquelles de radiothérapie, l'inflammation et un envahissement tumoral majeur.
Les plaies de vessie sont classées comme des contusions ou des ruptures selon l'importance du dommage établi sur le bilan radiologique. Les ruptures peuvent être intrapéritonéales et/ou extrapéritonéales ou mixtes; la plupart sont extra-péritonéales.
Les complications des lésions de la vessie comprennent l'infection (dont un sepsis), une hématurie persistante, une ascite urinaire (urine libre dans la cavité péritonéale résultant d'une rupture intrapéritonéale), une lésion rénale aiguë, la formation de fistules, une incontinence et une instabilité vésicale.
La mortalité des ruptures de vessie lors d'un traumatisme externe avoisine les 20%; elle est plus liée aux lésions associées d'autres organes qu'à la plaie vésicale par elle-même.
Symptomatologie des traumatismes vésicaux
La symptomatologie des lésions de la vessie peut comprendre des douleurs sus-pubiennes, une incapacité à uriner, une hématurie, une distension abdominale, un choc hypovolémique (dû à une hémorragie), une azotémie et, en cas de rupture intrapéritonéale, des signes péritonéaux. Des ruptures franches de la vessie sont presque toujours présentes en cas de fracture du bassin et en cas d'hématurie macroscopique.
Les blessures de la vessie qui se produisent lors de la chirurgie sont généralement identifiées en péropératoire. Les signes peuvent comprendre une extravasation urinaire, une augmentation soudaine des saignements, un aspect de sonde vésicale dans la plaie, et, pendant la laparoscopie, une distension de la poche de drainage urinaire par du gaz.
Diagnostic des traumatismes vésicaux
Cystographie rétrograde avec rx sans préparation ou TDM
La symptomatologie évocatrice de lésions vésicales est souvent subtile ou non spécifique; par conséquent, le diagnostic nécessite un niveau élevé de suspicion. Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse, l'examen clinique, les signes radiographiques (p. ex., fracture du bassin) et la présence d'une hématurie (principalement macroscopique). Le diagnostic est confirmé par la cystographie rétrograde à l'aide d'au moins 300 mL de produit de contraste dilué pour remplir directement la vessie. La rx conventionnelle ou la TDM peuvent être utilisées, mais la TDM a l'avantage supplémentaire de permettre d'évaluer dans le même temps des lésions intra-abdominales et des fractures pelviennes. Les films de drainage ne doivent être pratiqués que lorsque les rx standards sont utilisées. Si une rupture urétrale est suspectée chez un homme, une urétrographie doit être effectuée avant d'insérer un cathéter urétral.
Un toucher rectal doit être effectué chez tous les patients qui ont un mécanisme traumatique fermé ou pénétrant afin de rechercher du sang qui est très évocateur d'une lésion intestinale concomitante. De plus, les patientes doivent subir un examen pelvien complet pour évaluer l'atteinte vaginale.
Traitement des traumatismes de la vessie
Sondage vésical
Parfois, réparation chirurgicale
Les contusions vésicales ne nécessitent qu'un sondage vésical jusqu'à la disparition de l'hématurie. La plupart des ruptures extra-péritonéales peuvent être traitées par le drainage du cathéter seul si l'urine s'écoule librement et si le col vésical, le rectum et le vagin ne sont pas impliqués. En cas d'atteinte du col de la vessie, une exploration et une réparation chirurgicales sont requises pour limiter la probabilité d'incontinence. De même, la prise en charge chirurgicale est indiquée en cas d'hématurie macroscopique persistante, de rétention de caillot ou de lésions concomitantes rectales ou vaginales. Toutes lésions vésicales pénétrantes et les ruptures intrapéritonéales par traumatisme fermé nécessitent une exploration chirurgicale. La plupart des blessures de la vessie survenant au cours de la chirurgie sont identifiées et réparées en peropératoire. La réparation chirurgicale des lésions de la vessie peut être effectuée en utilisant des techniques ouvertes ou laparoscopiques.
Points clés
La plupart des blessures de la vessie dues à un traumatisme externe sont causées par des mécanismes contondants et accompagnées d'une fracture du bassin et une hématurie macroscopique.
Envisager le diagnostic en cas de mécanisme lésionnel compatible et de douleur sus-pubienne, d'incapacité à uriner, d'hématurie, de distension de la vessie, et/ou de choc ou de signes péritonéaux inexpliqués.
Confirmer le diagnostic en utilisant une cystographie rétrograde.
Les contusions et la plupart des ruptures extrapéritonéales peuvent être prises en charge par un simple drainage par cathéter.
Les ruptures extra-péritonéales et les ruptures intrapéritonéales compliquées doivent être explorées chirurgicalement.
La plupart des blessures de la vessie pendant la chirurgie sont identifiées et réparées en peropératoire.
