Le syndrome sérotoninergique est une pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital et résultant d'une activité sérotoninergique du système nerveux central augmentée, habituellement due aux médicaments du même type. Les symptômes peuvent comprendre des modifications de l'état mental, une hyperthermie et une hyperactivité végétative et neuromusculaire. Le diagnostic est clinique. Le traitement est un traitement de support.
Le syndrome sérotoninergique peut être observé avec la prise de médicaments à but thérapeutique ou autolytique, ou, le plus souvent, du fait d'interactions médicamenteuses involontaires lorsque 2 médicaments sérotoninergiques sont utilisés (voir tableau Médicaments qui peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique). Il peut se produire dans chaque classe d'âge.
Les complications du syndrome sérotoninergique grave peuvent comprendre une acidose métabolique, une rhabdomyolyse, des convulsions, une lésion rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée. Les causes de ces complications sont probablement une hyperthermie sévère et une activité musculaire excessive.
(Voir aussi Revue générale des troubles dus à la chaleur.)
Médicaments qui peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique
Classe | Médicaments |
|---|---|
Antidépresseurs: inhibiteurs de la monoamine-oxydase | Isocarboxazide Linézolide Phénelzine Sélégiline Tranylcypromine |
Antidépresseurs: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline | Bupropion Néfazodone Trazodone Venlafaxine |
Antidépresseurs: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine | Citalopram Escitalopram Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline |
Antidépresseurs: antidépresseurs tricycliques | Amitriptyline Amoxapine Désipramine Doxépine Imipramine Maprotiline Nortriptyline Protriptyline Trimipramine |
Stimulants du système nerveux central | Amphétamine Cocaïne Diéthylpropion Méthamphétamine 3,4-Méthylène-dioxyamphétamine (MDA) 3,4-Méthylène-dioxyméthamphétamine (MDMA ou ecstasy) Méthylphénidate Phentermine Sibutramine |
Hallucinogènes | Diéthylamide de l'acide lysergique (LSD) 5-méthoxy-diisopropyltryptamine |
Herbes | Noix muscade Panax (asiatique ou américain) ginseng Millepertuis Syrian rue (Peganum harmala) |
Agonistes de la 5-hydroxytryptamine (5-HT1) (triptans) | Almotriptan Életriptan Frovatriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan |
Opiacés | Buprénorphine Fentanyl Hydrocodone Mépéridine Oxycodone Pentazocine Péthidine Tramadol |
Autres | Buspirone Chlorphéniramine Dextrométhorphane Granisétron 5-Hydroxytryptophane Lévodopa Lithium Métoclopramide Olanzapine Ondansétron Rispéridone Ritonavir Tryptophane Valproate |
Symptomatologie du syndrome sérotoninergique
Dans la plupart des cas, le syndrome sérotoninergique se manifeste dans les 24 heures, et se produit généralement dans les 6 heures qui suivent un changement de posologie ou l'initiation d'un médicament. Les manifestations peuvent varier considérablement en gravité. Elles peuvent être regroupées dans les catégories suivantes:
Altérations de l'état mental: anxiété, agitation et nervosité, hypervigilance, syndrome confusionnel
Hyperactivité du système neurovégétatif: tachycardie, HTA, hyperthermie, transpiration, frissons, vomissements, diarrhée
Hyperactivité neuromusculaire: tremblements, hypertonie ou rigidité musculaires, myoclonie, hyperréflexie, clonus (notamment clonus oculaire), réponse en extension du réflexe cutané plantaire
L'hyperactivité neuromusculaire peut être plus importante au niveau des membres inférieurs qu'au niveau des membres supérieurs.
Les symptômes disparaissent habituellement en 24 heures, mais ils peuvent perdurer plus longtemps après la prise de médicaments qui ont une longue demi-vie ou des métabolites actifs (p. ex., inhibiteurs de la monoamine oxydase, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
Diagnostic du syndrome sérotoninergique
Critères cliniques
Le diagnostic de syndrome sérotoninergique est clinique. Plusieurs critères explicites ont été proposés.
Les critères de Hunter sont actuellement préférés du fait de leur facilité d'utilisation et d'une précision élevée (presque 85% de sensibilité et > 95% de spécificité par rapport au diagnostic par un toxicologue). Selon ces critères, le patient doit avoir reçu un médicament sérotoninergique et présenter l'un des signes suivants:
Hypertonie musculaire
Clonus spontané
Tremblement plus hyperréflexie
Clonus oculaire ou inductible, plus agitation ou transpiration ou température > 38° C
Les infections systémiques, les syndromes de sevrage de drogue ou d'alcool, et la toxicité provoquée par les médicaments sympathomimétiques ou anticholinergiques doivent également être envisagés dans le diagnostic différentiel. La distinction entre syndrome sérotoninergique et syndrome malin des neuroleptiques peut être difficile parce que les symptômes (p. ex., rigidité musculaire, hyperthermie, hyperactivité neurovégétative, altération de l'état mental) se recouvrent. Les indices orientant vers un syndrome sérotoninergique comprennent la prise de médicaments sérotoninergiques, l'apparition rapide (p. ex., dans les 24 heures), et l'hyperréflexie, contrairement aux réponses réflexes souvent diminuées dans le syndrome malin des neuroleptiques.
Il n'y a pas de test de confirmation diagnostique, mais les patients doivent bénéficier de tests pour exclure d'autres pathologies (p. ex., l'analyse du liquide céphalorachidien à la recherche d'une infection du système nerveux central, recherche urinaire de drogues). Certains tests (p. ex., ionogramme sanguin, numération des plaquettes, évaluation de la fonction rénale, créatine kinase, tests de coagulation, recherche de myoglobine urinaire) peuvent être nécessaires pour identifier des complications en cas de syndrome sérotoninergique sévère.
Pièges à éviter
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Traitement du syndrome sérotoninergique
Mesures de support
Parfois, cyproheptadine
Lorsque le syndrome sérotoninergique est reconnu et traité rapidement, le pronostic est généralement favorable (1).
Il faut interrompre l'administration de toute drogue sérotoninergique. Les symptômes légers sont souvent soulagés par une sédation en utilisant une benzodiazépine, et régressent sous 24 à 72 heures. Si les symptômes se résolvent plus rapidement, les patients doivent être surveillés pendant au moins plusieurs heures. Cependant, la plupart exigeront une hospitalisation pour des examens, traitements et une surveillance complémentaires.
Dans les graves cas, l'hospitalisation en unité de soins intensifs est nécessaire. L'hyperthermie est traitée par refroidissement (voir Coup de chaleur: traitement). La curarisation (blocage neuromusculaire) associé à une sédation appropriée, ainsi que d'autres mesures de support peuvent être nécessaires. Le traitement médicamenteux de la dysautonomie (p. ex., HTA, tachycardie) doit être basé sur des médicaments à demi-vie d'action courte (p. ex., nitroprussiate, esmolol) parce que la situation hémodynamique induite par la dysautonomie peut changer rapidement.
Si les symptômes persistent malgré les mesures de support, la cyproheptadine (un antagoniste de la sérotonine) peut être administrée par voie orale ou, après broyage, via une sonde nasogastrique (12 mg, puis 2 mg toutes les 2 heures jusqu'à ce qu'un effet apparaisse).
La consultation d'un toxicologue est encouragée et peut être obtenue en appelant l'United States Poison Control Network (réseau antipoison des États-Unis) (1-800-222-1222).
Référence pour le traitement
1. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 352(11):1112-20, 2005. doi: 10.1056/NEJMra041867 Erratum in: N Engl J Med 356(23):2437, 2007. Erratum in: N Engl J Med 361(17):1714, 2009.
Points clés
Les médicaments qui augmentent l'activité sérotoninergique peuvent induire une hyperthermie et une hyperactivité neuromusculaire, avec des complications d'acidose métabolique, une rhabdomyolyse, des convulsions, une lésion rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Le diagnostic est probable en cas de prise d'un médicament sérotoninergique et d'hypertonie musculaire, de clonus spontané, de tremblements associés à une hyperréflexie, ou d'association d'un clonus oculaire ou inductible, plus soit une agitation, une diaphorèse, ou une température > 38° C.
Le syndrome sérotoninergique peut souvent être différencié du syndrome malin des neuroleptiques car il est lié à l'utilisation de médicaments sérotoninergiques et par l'apparition rapide de cet effet (p. ex., dans les 24 heures de la prise de son déclencheur pharmacologique), et une hyperréflexie.
Arrêter tous les médicaments sérotoninergiques et administrer une benzodiazépine.
Traiter les complications agressivement et envisager la cyproheptadine.
