Le placenta accreta est un placenta anormalement adhérent au myomètre, aboutissant à une délivrance du placenta retardée ou impossible. La fonction placentaire est normale, mais l'invasion trophoblastique s'étend au-delà de la frontière normale entre l'endomètre et le myomètre (appelée couche de Nitabuch). Dans de tels cas, l'extraction manuelle du placenta, sauf si scrupuleusement faite, aboutit à une hémorragie massive du post-partum. Le diagnostic anténatal repose sur l'échographie. Le traitement comprend habituellement une césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate.
Dans le placenta accreta, les villosités placentaires ne sont pas contenues par les cellules déciduales utérines, comme c'est le cas habituellement, mais s'attachent au myomètre.
Le spectre du placenta accreta comprend 2 sous-types supplémentaires (1):
Le placenta increta: envahissement de villosités choriales dans le myomètre
Le placenta percreta: pénétration des villosités choriales dans ou à travers de la séreuse utérine
Ces trois sous-types entraînent des complications similaires.
Référence générale
1. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine: Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 132(6):e259-e275, 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002983
Étiologie du placenta accreta
Le principal facteur de risque de placenta accreta est
Antécédents de césarienne
Aux États-Unis, les taux d'accouchement par césarienne ont augmenté et l'incidence du placenta accreta a également augmenté. Une grande étude des sorties hospitalières a rapporté une incidence de placenta accreta de 1 sur 2510 accouchements dans les années 1970, de 1 sur 4027 dans les années 1980 et de 1 sur 533 de 1982 à 2002 (1). Une étude sur base de données cliniques a rapporté une incidence de placenta accreta de 1 accouchement sur 272 entre 1998 et 2011 (2).
Le spectre du placenta accreta est le plus souvent observé chez les femmes qui ont un placenta praevia (au cours de la grossesse actuelle) et qui ont eu un accouchement par césarienne. Dans le cas des grossesses avec placenta praevia, le risque de spectre du placenta accreta augmente avec le nombre d'accouchements précédents par césarienne (3):
Pas d'accouchement par césarienne dans les antécédents – 3%
1 césarienne dans les antécédents – 11%
2 césariennes dans les antécédents – 40%
3 césariennes dans les antécédents – 61%
4 césariennes dans les antécédents – 67%
Les autres facteurs de risque comprennent:
Âge maternel > 35 ans
Multiparité (le risque augmenta avec la parité)
Fibromes sous-séreux
Antécédents de chirurgie utérine autre qu'une césarienne, notamment de myomectomie
Lésions endométriales telles que le syndrome d'Asherman
Références pour l'étiologie
1. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU: Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 192(5):1458-1461, 2005. doi:10.1016/j.ajog.2004.12.074
2. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
3. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al: Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 107(6):1226-1232, 2006. doi:10.1097/01.AOG.0000219750.79480.84
Symptomatologie du placenta accreta
Le saignement peut être minime ou absent et un placenta accreta est souvent suspecté si le placenta n'est pas accouché dans les 30 minutes qui suivent l'accouchement du fœtus. Généralement, les saignements vaginaux sont abondants lors de la séparation manuelle du placenta après l'accouchement du fœtus.
Diagnostic du placenta accreta
Échographie pour les femmes à risque
Une évaluation approfondie de l'interface utéro-placentaire par échographie (transvaginale ou transabdominale) est justifiée chez la femme à risque; un consensus sur la définition des marqueurs a été publié. En cas d'incertitude diagnostique, l'échographie peut être répétée périodiquement, en commençant à 20 à 24 semaines de grossesse (1). Si l'échographie en mode B (échelle de gris) n'est pas concluante, l'IRM ou l'examen en doppler permettent d'obtenir un résultat.
Pendant l'accouchement, un placenta accreta est suspecté si
Le placenta n'a pas été accouché dans les 30 min de l'accouchement de l'enfant.
Les tentatives de suppression manuelle ne peuvent pas créer un plan de séparation.
La traction placentaire provoque une hémorragie de gros volume.
Quand un placenta accreta est suspecté, une laparotomie avec préparation pour hémorragie de gros volume est nécessaire.
Référence pour le diagnostic
1. Shainker SA, Coleman B, Timor-Tritsch IE, et al: Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force: Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum [published correction appears in Am J Obstet Gynecol 2021 Jul;225(1):91]. Am J Obstet Gynecol 224(1):B2-B14, 2021. doi:10.1016/j.ajog.2020.09.001
Traitement du placenta accreta
Césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate
Si un placenta accreta est suspecté, les médecins doivent envisager d'adresser la patiente à un centre qui comprend des chirurgiens pelviens expérimentés en césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate.
En cas de forte suspicion de placenta accreta, une césarienne programmée est la meilleure option de traitement. Habituellement, la césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate est effectuée à 34 à 35 6/7 semaines de gestation; cette approche tend à obtenir le meilleur équilibre entre les résultats maternels et fœtaux.
En cas de césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate, une incision fundique suivie d'un clampage immédiat du cordon après l'accouchement permet de minimiser les pertes sanguines. Le placenta est laissé en place pendant que l'hystérectomie est effectuée.
Rarement (p. ex., lorsque le placenta accreta est focal, fundique, ou postérieur), on peut tenter de sauver l'utérus; mais uniquement en l'absence d'hémorragie aiguë. Par exemple, l'utérus peut être laissé en place et une forte dose de méthotrexate peut être administrée pour faciliter la résorption du placenta. L'embolisation de l'artère utérine, la ligature artérielle, et la tamponnade par ballonnet sont aussi parfois utilisées.
Points clés
Le placenta accreta est de plus en plus fréquent, il survient le plus souvent en cas de placenta praevia et d'accouchement par césarienne lors d'une précédente grossesse.
Envisager d'effectuer une échographie périodique pour dépister les femmes qui ont > 35 ans ou sont multipares (en particulier en cas d'antécédent de placenta praevia ou d'accouchement par césarienne), chez celles qui ont des fibromes sous-muqueux ou des lésions de l'endomètre ou qui ont subi une chirurgie de l'utérus.
Suspecter un placenta accreta si le placenta n'a pas été accouché dans les 30 min suivant l'accouchement de l'enfant, si les tentatives manuelles pour le décoller ne peuvent pas créer de plan de séparation, ou si la traction placentaire est à l'origine d'une hémorragie abondante.
En cas de diagnostic de placenta accreta, réaliser une césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate à 34 à 35 6/7 semaines sauf si la patiente la refuse.
Envisager l'adressage vers un centre spécialisé dans la prise en charge du placenta accreta.
