Une position ou une présentation fœtales anormales peuvent être dues à la taille du fœtus, à des anomalies fœtales, à des anomalies structurelles utérines, à de multiples grossesses ou à d'autres facteurs. Le diagnostic repose sur l'examen et l'échographie. Le traitement consiste en des manœuvres destinées à rétablir une présentation normale, un accouchement vaginal opératoire ou une césarienne.
Les termes qui décrivent la position du fœtus par rapport à l'utérus, au col et au bassin maternel sont les suivants
Présentation fœtale: partie du fœtus qui recouvre l'entrée pelvienne maternelle; vertex (céphalique), visage, sourcil, siège, épaule, funiculaire (cordon ombilical) ou composite (plus d'une partie, p. ex., épaule et main)
Position fœtale: relation de la présentation par rapport à un axe anatomique; présentation du vertex, occipitale antérieure, occipitale postérieure, occipitale transverse
Position fœtale: relation du fœtus par rapport à l'axe longitudinal de l'utérus; longitudinale, oblique ou transversale
La position fœtale normale du fœtus est longitudinale, la présentation normale est de vertex (du sommet) et l'occipitale antérieure est la position la plus fréquente.
Une position ou une présentation fœtale anormales peuvent survenir en cas de
Disproportion fœtopelvienne (fœtus trop gros pour la filière pelvienne)
Anomalies congénitales fœtales
Anomalies utérines structurelles (p. ex., fibromes, synéchies)
Grossesse multiple
Plusieurs types courants de position ou de présentation anormales sont discutées ici.
Position transversale
La position fœtale est alors transversale, le grand axe de ce dernier étant alors perpendiculaire plutôt que parallèle au grand axe maternel. La position transversale est souvent accompagnée d'une présentation d'épaule, qui nécessite une césarienne.
Présentation du siège
Il existe plusieurs types de présentation du siège.
Siège franc: les hanches fœtales sont fléchies et les genoux tendus (position en pique).
Siège complet: le fœtus semble être assis, hanches et genoux fléchis.
La présentation peut se faire par un ou deux pieds: l'une ou les deux jambes sont en extension complète et se présentent avant les fesses.
Types de présentations du siège
La présentation du siège rend l'accouchement difficile, principalement parce que la partie de présentation ne permet pas un bonne dilatation. Une présentation qui ne permet pas une dilatation satisfaisante peut induire une dilatation cervicale incomplète, parce que la présentation est plus étroite que la tête qui suivra. La tête, qui est la partie de plus grand diamètre, peut alors être piégée pendant l'accouchement.
En outre, une compression du cordon ombilical piégé doit être évoquée si l'ombilic du fœtus est visible à l'introitus, en particulier chez la primipare dont les tissus pelviens sont plus toniques du fait de l'absence d'accouchements antérieurs. La compression du cordon ombilical peut entraîner une hypoxémie fœtale.
Les facteurs prédisposants à la présentation du siège comprennent
Anomalies utérines
Anomalies fœtales
Si l'accouchement est vaginal, une présentation du siège peut augmenter le risque de
Procidence du cordon ombilical
Mort périnatale
Il est préférable de détecter une position ou une présentation anormale du fœtus avant l'accouchement. Lors des soins prénataux de routine, le médecin évalue la position et la présentation du fœtus par un examen clinique à la fin du troisième trimestre. Une échographie peut également être effectuée. Si une présentation du siège est détectée, la version céphalique externe peut parfois déplacer le fœtus vers une présentation du vertex avant le travail, habituellement à 37 ou 38 semaines. Cette technique consiste à appuyer légèrement sur l'abdomen maternel afin de repositionner le fœtus. Une dose d'un tocolytique à courte durée d'action (terbutaline 0,25 mg sous-cutané) peut être utile. Le taux de succès est de près de 50 à 75%. En cas de position ou de présentation anormale persistante, l'accouchement par césarienne est habituellement effectué à 39 semaines ou lorsque la femme se présente au moment du travail.
Présentation de la face ou sourcilière
Dans la présentation de la face, la tête est en hyperextension, et la position est désignée par la position du menton (mentum). Lorsque le menton est postérieur, la tête est moins facile à faire pivoter et l'accouchement par voie vaginale est plus complexe, nécessitant une césarienne.
La présentation du front se transforme habituellement spontanément en vertex ou en présentation de la face.
Position occipitale postérieure
La position anormale la plus fréquente est occipitale postérieure.
La tête fœtale est, dans ce cas, habituellement un peu défléchie; un plus grand diamètre doit donc passer par l'orifice supérieur du pelvis.
La progression peut s'arrêter au cours de la deuxième phase du travail. Un accouchement vaginal opératoire ou une césarienne sont souvent nécessaires.
Position et présentation du fœtus
Vers la fin de la grossesse, le fœtus se met en position d'accouchement. Normalement, la présentation est du vertex (tête en premier), et la position est occipitale antérieure (face dirigée vers la colonne vertébrale de la femme) avec le visage et le corps inclinés d'un côté et le cou fléchi. Les présentations anormales comprennent celle de face, sourcilière, le siège et des épaules. La position occiputale postérieure (face dirigée vers l'os pubien de la femme) est moins fréquente que la position occipitale antérieure. |
Points clés
Si un fœtus est en position occipitale postérieure, un accouchement vaginal opératoire ou une césarienne sont souvent nécessaires.
Dans la présentation du siège, celui-ci plus mou que la tête fœtale, n'assure qu'incomplètement la dilatation cervicale, ce qui peut avoir comme conséquence une rétention dernière de la tête fœtale souvent associée à une compression du cordon ombilical.
En cas de présentation du siège, les accouchements par césarienne sont généralement effectués à 39 semaines ou pendant le travail, mais la version céphalique externe réussit parfois avant le travail, généralement à 37 ou 38 semaines.
