Un saignement vaginal est observé dans environ 20% des grossesses confirmées pendant les 20 premières semaines de gestation; environ la moitié de ces cas évoluent vers des fausses couches spontanées (1).
Le saignement vaginal est également associé à d'autres événements indésirables de la grossesse tels que:
Référence
1. Everett C: Incidence and outcome of bleeding before the 20th week of pregnancy: prospective study from general practice. BMJ 315(7099):32-34, 1997. doi:10.1136/bmj.315.7099.32
Étiologie
Des pathologies obstétricales ou non obstétricales peuvent provoquer un saignement vaginal en début de grossesse (voir tableau Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse).
La cause la plus dangereuse de saignement vaginal en début de grossesse est
Un kyste du corps jaune rompu, bien que moins fréquent, est également possible et peut provoquer une hémorragie avec hémopéritoine et potentiellement un choc.
La cause la plus fréquente est
Fausses couches spontanées (redoutées, inévitables, incomplètes, complètes ou non diagnostiquées)
Certaines causes de saignement vaginal en début de grossesse
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Troubles obstétricaux | ||
Saignement vaginal avec ou sans douleur abdominale ou pelvienne (souvent soudaine, localisée et constante, pas de crampe) Orifice cervical fermé Aucune perception de bruits fœtaux Troubles hémodynamiques lorsque la grossesse extra-utérine est rompue Parfois, masse annexielle palpable | Mesure quantitative de la bêta-hCG, répétée tous les 2 jours si le diagnostic est incertain Numération formule sanguine Échographie pelvienne Parfois, prélèvement endométrial Laparoscopie ou, si la patiente est hémodynamiquement instable, laparotomie | |
Menace d'avortement | Saignement vaginal avec ou sans douleurs abdominales Orifice cervical fermé | Auscultation de la fréquence cardiaque fœtale Mesures quantitatives de la bêta-hCG Numération formule sanguine Échographie pelvienne |
Avortement inévitable | Saignement vaginal avec douleurs abdominales Orifice cervical ouvert (col dilaté) | Bilan comme pour la menace d'avortement |
Avortement incomplet | Saignement vaginal avec douleurs abdominales Orifice cervical ouvert ou fermé Produits de conception souvent vus ou palpés à travers le col | Bilan comme pour la menace d'avortement |
Avortement complet | Légère hémorragie vaginale lors de la présentation mais, généralement un antécédent d'hémorragie vaginale importante ayant motivé la consultation; parfois quelques douleurs abdominales légères, en forme de crampes Orifice cervical fermé; l'utérus est de taille non gravide | Bilan comme pour la menace d'avortement |
Habituellement, anamnèse d'avortement provoqué récent ou spontané (le risque est plus élevé si l'avortement provoqué est pratiqué en l'absence d'un médecin entraîné et d'équipements appropriés ou s'il est auto-induit) Fièvre, frissons, douleur pelvienne ou abdominale constante Saignement vaginal et/ou écoulement vaginal purulent Douleur utérine Orifice cervical ouvert | Bilan comme pour la menace d'avortement plus bilan pour les infections à transmission sexuelles et les vaginites | |
Maladie trophoblastique gestationnelle (môle hydatiforme) | Saignement vaginal avec ou sans douleurs abdominales Utérus plus grand qu'attendu, souvent pression artérielle élevée, des vomissements sévères Si plus avancé, parfois élimination vaginale de tissu en forme de grappes de raisin | Bilan comme pour la menace d'avortement plus tests thyroïdiens, créatinine, tests hépatiques, rx thorax |
Rupture de kyste du corps jaune | Douleur abdominale localisée, saignement vaginal, parfois nausées et vomissements Apparition soudaine des symptômes | Bilan comme pour une grossesse extra-utérine |
Troubles gynécologiques et autres | ||
Traumatisme | Antécédents ou suspicion de traumatisme physique (p. ex., accident de véhicule à moteur, lacération du col de l'utérus ou du vagin due à une instrumentation ou à une agression sexuelle, parfois complication d'un prélèvement de villosités choriales ou d'une amniocentèse) | Numération formule sanguine Échographie pelvienne (pour évaluer le fœtus) Autres examens d'imagerie (pour évaluer une blessure ou une hémorragie interne) Questions sur la possibilité de violence entre partenaires intimes ou d'agression sexuelle, si elle est suspectée |
Spotting ou saignement vaginal peu abondant avec écoulement vaginal Parfois, dyspareunie | Évaluation des vaginites et des infections sexuellement transmissibles | |
Écoulement cervical mucopurulent Parfois, saignements vaginaux peu abondants Parfois, douleur à la mobilisation utérine et/ou douleurs abdominales | Évaluation des infections sexuellement transmissibles et des vaginites | |
Saignement vaginal peu abondant, pas de douleur Masse polypoïde saillante en dehors du col | Examen pelvien Histologie du prélèvement après biopsie ou ablation | |
Bêta-hCG = sous-unités-bêta de la gonadotrophine chorionique humaine. | ||
* L'évaluation des symptômes inquiétants chez toutes les patientes enceintes doit comprendre une évaluation des signes vitaux maternels, un examen clinique et une évaluation du statut fœtal avec une surveillance de la fréquence cardiaque fœtale ou une échographie. | ||
Bilan
Toute femme enceinte qui présente une hémorragie vaginale doit être évaluée rapidement.
Une grossesse extra-utérine ou des causes d'hémorragie graves (p. ex., avortement inévitable ou incomplet, rupture hémorragique de kyste du corps jaune) peuvent conduire à un choc hémorragique. Un groupe sanguin et un dépistage ou un crossmatching doivent être effectués et une voie IV doit être établie tôt lors du bilan si on suspecte une telle complication.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte de:
Date d'accouchement estimée (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie)
Tous les facteurs de risque de complications obstétricales et tests antérieurs ou complications pendant la grossesse en cours
La description et la quantité de saignement, dont combien de serviettes ont été trempées et si des caillots ou des tissus ont été évacués
Présence ou absence de douleur
On doit poser des questions à la patiente pour déterminer s'il est certain que la source du saignement est vaginale. Les saignements urinaires ou gastro-intestinaux peuvent parfois être confondus avec des saignements vaginaux.
En cas de douleur, il faut préciser sa localisation, sa durée et son caractère.
La revue des symptômes doit rechercher une fièvre, des frissons, des douleurs pelviennes ou abdominales, un écoulement vaginal, des symptômes neurologiques tels que vertiges, lipothymies ou présyncope.
La recherche des antécédents médicauxdoit porter sur le nombre de grossesses confirmées, la parité (nombre d'accouchements à terme et prématurés), le nombre d'avortements (spontanés ou induits) et les facteurs de risque de grossesse extra-utérine et d'avortement spontané.
Examen clinique
L'évaluation des patientes pendant la grossesse doit comprendre une évaluation prénatale systématique de l'état de la mère et du fœtus, dont
Évaluation des signes vitaux maternels
Examen abdominal pour la mesure de la hauteur du fond
Parfois, examen pelvien
Évaluation du statut fœtal avec auscultation de la fréquence cardiaque fœtale
Parfois, échographie pelvienne (en fonction des symptômes et de l'âge gestationnel)
L'examen clinique d'évaluation des saignements vaginaux comprend la mesure des signes vitaux, de la température et des signes d'hypovolémie (tachycardie, hypotension).
Le bilan se concentre sur les examens abdominaux et pelviens. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus. Les bruits du cœur fœtal doivent être contrôlés par sonde échodoppler.
L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le sang ou les produits de conception de la voûte vaginale, s'ils sont présents, sont éliminés; les produits de conception sont envoyés à un laboratoire pour confirmation.
Le col doit être examiné à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation, de lésions, de polypes et de tissus gravidiques dans l'orifice cervical.
L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)
Modifications orthostatiques du pouls et de la PA
Syncope ou pré-syncope
Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)
Fièvre, frissons et écoulement vaginal mucopurulent
Interprétation des signes
Les données de l'examen clinique permettent d'évoquer une cause mais rarement d'établir un diagnostic (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte). Cependant, un col dilaté avec élimination de tissus fœtaux et des douleurs abdominales suggèrent fortement une fausse couche spontanée; un avortement septique est habituellement suspecté en présence d'un contexte infectieux (fièvre, manifestations toxiques, écoulement cervical sanglant ou purulent). Même si ces manifestations classiques sont absentes, une menace d'avortement ou un avortement manqué sont possibles, et la cause la plus grave, la rupture de grossesse extra-utérine, doit être exclue.
Bien que la description classique de la grossesse extra-utérine comprenne une douleur sévère, des signes péritonéaux, et une masse annexielle douloureuse, la grossesse extra-utérine peut se manifester sous de nombreuses formes cliniques et doit toujours être évoquée, même en cas de saignement et de douleur minimes.
Examens complémentaires
Recherche d'une grossesse par test hCG urinaire. Si la grossesse est documentée, plusieurs tests sont effectués:
Mesures quantitatives de la bêta-hCG
Détermination du groupe sanguin et Rh
Habituellement, échographie
Le groupage Rh est effectué pour déterminer si une injection d'immunoglobulines Rho(D) est nécessaire pour éviter une sensibilisation maternelle. En cas d'hémorragie importante, les examens doivent également comprendre une NFS et un groupage complet (pour recherche d'anticorps irréguliers) ou un cross-match. En cas d'hémorragie ou de choc majeurs, le temps de prothrombine/temps de thromboplastine partielle (TQ/TCA) le taux de fibrinogène et les produits de dégradation de la fibrine sont également mesurés.
L'échographie pelvienne transvaginale est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine. Si les produits de conception ont été obtenus intacts, une échographie pelvienne transvaginale est également suggérée pour confirmer l'avortement complet et l'absence de rétention de produits de conception. Si les patientes sont en état de choc ou si le saignement est important, une échographie doit être pratiquée au lit de la patiente.
Le taux de bêta-hCG permet d'interpréter les résultats de l'échographie, mais il n'y a pas de corrélation absolue entre un certain niveau d'hCG et l'âge gestationnel, en raison de sa variabilité et parfois de grossesses multiples.
De plus, une grossesse intra-utérine est encore possible même si elle n'est pas observée à l'échographie transvaginale. Aucun taux de bêta-hCG établi ne peut exclure une grossesse intra-utérine. La zone de discrimination est le taux de bêta-hCG au-dessus duquel une échographie transvaginale doit être en mesure de visualiser un sac gestationnel avec un sac vitellin, une constatation qui confirme une grossesse intra-utérine. Des taux ≥ 1000 à 2000 mUI/mL sont couramment utilisés comme zone discriminante; cependant, certaines études montrent qu'un sac gestationnel peut ne pas être visualisé jusqu'à ce que l'hCG soit ≥ 3510 UI/L (1). Le niveau discriminatoire de l'établissement où le test est effectué doit être utilisé pour guider la prise en charge clinique (2). Chez les patientes stables, l'échographie en série peut guider la prise en charge lorsque les taux de bêta-hCG sont proches de cette zone discriminatoire.
L'échographie peut également identifier une rupture de kyste du corps jaune et une maladie trophoblastique gestationnelle. Elle peut montrer le produit de conception dans l'utérus, en cas d'avortement incomplet ou septique.
Lorsque l'état de la patiente est stable et que la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est faible, des dosages de bêta-hCG sériés peuvent être pratiqués en ambulatoire. Normalement, les taux doublent toutes les 1,4 à 2,1 jours jusqu'à 41 jours de gestation; au cours de la grossesse extra-utérine (et dans les avortements), les niveaux peuvent être plus faibles que prévu en fonction des dates et ne doublent habituellement pas aussi rapidement. Si la suspicion clinique de grossesse extra-utérine est modérée ou élevée (p. ex., du fait d'une perte de sang importante et/ou d'une sensibilité annexielle), un curetage diagnostique par dilatation & curetage ou une cœlioscopie doivent être envisagés.
Références pour le diagnostic
1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421
2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637
Traitement
Le traitement des saignements vaginaux en début de grossesse vise le trouble sous-jacent:
Rupture de grossesse extra-utérine: laparoscopie ou laparotomie immédiate
Grossesse extra-utérine non rompue: méthotrexate ou salpingotomie ou salpingectomie par laparoscopie ou laparotomie
Menace d'avortement ou avortement inévitable: surveillance simple si les patientes sont hémodynamiquement stables
Avortements incomplets ou manqués: dilatation et curetage ou évacuation utérine
Avortement complet: suivi obstétrical
Avortement septique: administration d'antibiotiques IV et évacuation utérine urgente lorsqu'une rétention des produits de conception est identifiée à l'échographie
Les femmes qui ont un groupe sanguin Rh négatif et qui ont des saignements vaginaux ou une grossesse extra-utérine doivent recevoir des immunoglobulines Rho(D) pour éviter une allo-immunisation.
Points clés
En cas de saignements vaginaux en début de grossesse, toujours être vigilant en cas de grossesse extra-utérine; les symptômes peuvent être légers ou sévères.
La fausse couche spontanée est la cause la plus fréquente de saignement en début de grossesse.
Toujours effectuer des tests Rh chez les femmes qui présentent des saignements vaginaux au début de la grossesse pour déterminer si les immunoglobulines Rho(D) sont nécessaires.
