La coccidioïdomycose est causée par Coccidioides immitis et C. posadasii; elle se manifeste habituellement comme une infection respiratoire aiguë bénigne asymptomatique ou une infection respiratoire autolimitée. Le spectre de la maladie va de la pneumonie aiguë à la maladie extrapulmonaire disséminée (dont la méningite). Les symptômes, quand ils sont présents, évoquent une infection respiratoire ou une maladie disséminée non spécifique. Le diagnostic est suspecté d'après les aspects cliniques et épidémiologiques et confirmé par la rx thorax, la positivité des cultures et la sérologie. Le traitement, s'il est nécessaire, est habituellement basé sur le fluconazole, l'itraconazole, les nouveaux dérivés triazolés ou l'amphotéricine B.
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques.)
En Amérique du Nord, la zone endémique de la coccidioïdomycose comprend
Les États du Sud-Ouest des États-Unis
Le Nord du Mexique
Les régions touchées dans le Sud-Ouest des États-Unis, sont l'Arizona, la vallée centrale de la Californie, une partie du Nouveau-Mexique et le Texas à l'Ouest d'El Paso. La zone s'étend vers le Nord du Mexique et certains foyers existent en Amérique centrale et en Argentine. Coccidioides existe également dans l'Utah, au Nevada et dans le centre-sud de l'état de Washington.
La coccidioïdomycose est responsable d'environ 15 à 30% des cas de pneumonie contractée en ville dans les régions d'endémie de l'Arizona, telles que les régions métropolitaines de Tucson et de Phoenix (1). Aux États-Unis, 20 003 cas de coccidioïdomycose ont été rapportés en 2019 (1).
Référence
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Valley Fever (Coccidioidomycosis) Statistics. Consulté le 3 juillet 2023.
Physiopathologie de la coccidioïdomycose
La coccidioïdomycose est due à l'inhalation de spores. Les spores sont présentes dans le sol et peuvent être aéroportées dans la poussière qui peut voyager sous le vent. Ainsi, certaines professions (p. ex., l'agriculture, la construction) et certaines activités récréatives de plein air augmentent le risque. Les épidémies peuvent se produire lorsque les périodes de fortes pluies, qui favorisent la croissance du mycélium, sont suivies de périodes de sécheresse et de vent. Cette infection est parfois diagnostiquée en dehors des zones d'endémies, en raison des voyages et du caractère tardif des manifestations cliniques.
Une fois inhalées, les spores de C. immitis deviennent de grandes sphérules qui envahissent les tissus. Les sphérules grossissent et se rompent, libérant des milliers de petits endospores qui peuvent former de nouvelles sphérules.
L'aspect anatomopathologique de la lésion pulmonaire est caractérisé par une réaction granulomateuse aiguë, subaiguë ou chronique, avec différents degrés de fibrose. Les lésions peuvent avoir l'aspect de cavités ou de lésions nodulaires en forme de pièce de monnaie.
Parfois, la maladie évolue et diffuse, avec une atteinte pulmonaire étendue et/ou une dissémination systémique; des lésions localisées peuvent apparaître dans presque tous les autres tissus, le plus souvent au niveau de la peau, des tissus sous-cutanés, des os (ostéomyélite), des articulations et des méninges (méningite).
Facteurs de risque de la coccidioïdomycose
La coccidioïdomycose évolutive est rare chez le sujet par ailleurs en bonne santé et est plus susceptible d'être observée dans les contextes suivants:
Infection par le VIH
Prise d'immunodépresseurs
Âge avancé,
Second ou troisième trimestre de la grossesse ou du post-partum
Les personnes qui sont philippines, noires, amérindiennes, hispaniques ou asiatiques (par ordre décroissant de risque relatif)
Symptomatologie de la coccidioïdomycose
Paracoccidioïdomycose primitive
La plupart des patients qui ont une coccidioïdomycose primaire sont asymptomatiques mais parfois apparaît une symptomatologie respiratoire non spécifique, similaire à celle de la grippe ou d'une bronchite aiguë ou, moins souvent, une pneumonie aiguë ou un épanchement pleural.
Les symptômes de la coccidioïdomycose primaire comprennent, dans un ordre de fréquence décroissant, fièvre, toux, douleur thoracique, frissons, expectorations, pharyngodynie, hémoptysie.
Les signes cliniques peuvent être absents ou limités à quelques râles, avec ou sans zone de matité à la percussion des champs pulmonaires. Certains patients développent une hypersensibilité à l'infection respiratoire localisée qui se manifeste par une arthrite, une conjonctivite, un érythème noueux ou un érythème polymorphe.
Les lésions pulmonaires primitives laissent parfois des lésions nodulaires, en forme de pièces de monnaie, à différencier des tumeurs, de la tuberculose ou d'autres infections granulomateuses. Parfois, des lésions cavitaires résiduelles se développent; leurs dimensions peuvent varier dans le temps et apparaissent souvent entourées d'une paroi fine. Un petit pourcentage de ces cavités ne se referme pas spontanément. Une hémoptysie ou une menace de rupture dans la plèvre peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
Coccidioïdomycose évolutive
Des symptômes non spécifiques se manifestent quelques semaines, mois ou parfois années après l'infection primitive; ils comprennent un fébricule, une asthénie, une anorexie et un amaigrissement.
Les manifestations cutanées sont dues à des éruptions réactives immunologiquement induites, à la dissémination des microrganismes à partir des poumons ou à une inoculation directe (infection cutanée primaire). L'érythème noueux est l'éruption réactive la plus fréquente associée à la coccidioïdomycose. L'érythème noueux est caractérisé par de multiples nodules sous-cutanés, érythémateux, douloureux, habituellement situés sur les membres inférieurs qui apparaissent 1 à 3 semaines après les premiers symptômes respiratoires. Un exanthème toxique généralisé et un érythème polymorphe ont également été rapportés.
L'atteinte pulmonaire importante est rare chez le sujet par ailleurs en bonne santé, et elle se produit principalement chez le sujet immunodéprimé. Elle peut entraîner une cyanose, une dyspnée évolutives et des expectorations mucopurulentes ou sanglantes.
Les symptômes des lésions extra-pulmonaires dépendent de l'organe atteint. Parfois, des lésions plus profondes sont reliées à la peau par des trajets fistuleux. Les lésions localisées extra-pulmonaires deviennent souvent chroniques et récidivantes, parfois longtemps après la fin d'un traitement antifongique en apparence efficace.
Non traitée, la coccidioïdomycose disséminée est généralement fatale et, en cas de méningite, est toujours fatale sans traitement prolongé et probablement à vie. La mortalité en cas d'infection évoluée par le VIH dépasse 70% au cours du 1er mois du diagnostic; à ce stade, il est difficile de dire si le traitement peut modifier la mortalité.
Diagnostic de la coccidioïdomycose
Cultures (sur milieux usuels et mycosiques)
Examen microscopique des prélèvements pour identifier les sphérules de C. immitis
Tests sérologiques
L'hyperéosinophilie peut donner une indication importante pour identifier une coccidioïdomycose.
Le diagnostic de la coccidioïdomycose est basé sur les antécédents et des signes cliniques typiques, quand ils sont décelables; les signes sur la rx thorax peuvent permettre de confirmer le diagnostic, qui peut être établi par la culture du champignon ou par la visualisation des sphérules de C. immitis dans les crachats, le liquide pleural, le liquide céphalorachidien, les exsudats de lésions suintantes ou les biopsies. Les sphérules intactes ont habituellement un diamètre de 20 à 80 micromètres, une paroi épaisse et contiennent de petites endospores (2 à 4 micromètres). Les endospores libérées dans les tissus par suite de la rupture des sphérules peuvent être confondues avec des levures non bourgeonnantes. La culture de Coccidioides peut représenter un risque biologique grave pour le personnel de laboratoire, le laboratoire doit être informé du diagnostic suspecté. Les sondes ADN peuvent identifier rapidement le champignon une fois que la croissance a eu lieu en laboratoire.
Les tests sérologiques pour les anticorps anticoccidioïdes sont
Immunodosage enzymatique, très sensible et couramment utilisé pour diagnostiquer la coccidioïdomycose
Immunodiffusion (pour détecter les anticorps IgM ou IgG)
Fixation du complément (pour détecter les anticorps IgG)
Des titres ≥ 1:4 dans le sérum sont évocateurs d'une infection en cours ou récente, alors que des titres élevés (≥ 1:32) sont plus en faveur d'une dissémination extra-pulmonaire. Les titres de fixation du complément peuvent être utilisés pour estimer la gravité de la maladie; les titres élevés suggèrent une maladie plus grave. Cependant, le patient immunodéprimé peut avoir des titres bas. Les titres doivent baisser au cours d'un traitement efficace.
La présence d'anticorps fixant le complément dans le liquide céphalorachidien permet le diagnostic de méningite coccidioïdienne, et est importante car la culture du LCR n'est que rarement positive.
Un test de recherche des antigènes urinaires peut être utile pour diagnostiquer une coccidioïdomycose chez des patients immunodéprimés présentant des formes sévères de la maladie, y compris une pneumonie et une infection disséminée.
L'utilisation d'une technique de Polymerase Chain Reaction (PCR) de l'ADN pour tester des prélèvements de voies respiratoires inférieures peut permettre un diagnostic plus rapide. Cependant, ce test n'est pas largement disponible.
Traitement de la coccidioïdomycose
Les formes légères ou modérées sont traitées par le fluconazole ou l'itraconazole
En cas de maladie sévère amphotéricine B
(Voir aussi Médicaments antifongiques.)
Les patients qui ont une coccidioïdomycose primaire et des facteurs de risque de maladie grave ou évolutive doivent être traités.
Chez le patient à faible risque, le traitement de la coccidioïdomycose primitive est controversé. Certains experts administrent du fluconazole en raison de sa faible toxicité et car même chez le patient à faible risque, il existe un petit risque de dissémination hématogène, en particulier dans les os ou le cerveau. En outre, les symptômes disparaissent plus rapidement chez les patients traités que chez ceux qui ne sont pas traités par un antifongique. D'autres pensent que le Fluconazole peut diminuer la réponse immunitaire et que le risque d'ensemencement hématogène de l'infection primitive est trop faible pour justifier l'utilisation du fluconazole. Des titres élevés de fixation du complément indiquent une dissémination et la nécessité d'un traitement.
Une atteinte extrapulmonaire légère ou modérée non méningée doit être traitée par le fluconazole ou l'itraconazole. Le voriconazole ou le posaconazole en comprimés à libération retardée sont des alternatives mais n'ont pas été bien étudiés.
Pour la maladie grave, les formulations lipidiques de l'amphotéricine B sont préférées à l'amphotéricine B standard. Les patients peuvent habituellement passer à un dérivé azolé par voie orale une fois qu'ils ont été stabilisés, habituellement en quelques semaines.
Les patients infectés par le VIH ou qui ont une coccidioïdomycose liée au SIDA ont besoin d'un traitement d'entretien pour éviter les rechutes; le fluconazole 200 mg par voie orale 1 fois/jour ou l'itraconazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour sont habituellement suffisants et sont administrés jusqu'à ce que le taux de cellules CD4 soit > 250/mcL.
Chez la femme enceinte, les antifongiques triazolés doivent être évités au cours du premier trimestre en raison du risque tératogène. Les femmes qui ont une maladie légère à modérée au cours du premier trimestre ne nécessitent généralement pas de traitement. Chez les femmes qui ont une maladie grave ou extrapulmonaire au cours du premier trimestre, le traitement par l'amphotéricine B est recommandé. Après le premier trimestre, un antifongique azole peut être envisagé. Les femmes qui contractent une infection au cours du deuxième ou du troisième trimestre ou au cours des 6 semaines du post-partum sont à risque de progression de la maladie. Si elles ne sont pas traitées, elles doivent être surveillées cliniquement et en vérifiant les titres de fixation du complément en série.
Tous les patients qui ont une infection osseuse et/ou articulaire doivent recevoir un traitement antifongique. L'itraconazole est préféré au fluconazole (1).
La coccidioïdomycose méningée est traitée par le fluconazole. La dose optimale est mal connue; des doses orales de 800 à 1200 mg 1 fois/jour peuvent être plus efficaces que 400 mg 1 fois/jour. Les patients doivent continuer le traitement d'entretien à base d'azole à vie parce que les rechutes sont fréquentes et potentiellement mortelles.
L'ablation chirurgicale de l'os atteint peut être nécessaire pour guérir l'ostéomyélite.
Lorsque des lésions pulmonaires cavitaires résiduelles provoquent une hémoptysie ou sont susceptibles de se rompre, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Référence pour le traitement
1. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al: Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med 133(9):676–686, 2000. doi: 10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009
Points clés
La coccidioïdomycose est une infection mycosique due à l'inhalation de poussière chargée de spores.
Elle est endémique dans le sud-ouest des États-Unis et au nord du Mexique; la maladie se produit également dans certaines parties de l'Amérique centrale et du Sud.
La plupart des patients ont une infection pulmonaire asymptomatique ou bénigne, mais les patients immunodéprimés ou qui ont d'autres facteurs de risque peuvent développer une maladie pulmonaire grave, évolutive ou une infection disséminée (généralement de la peau, des os ou des méninges).
Diagnostiquer par la culture, la coloration, et/ou les tests sérologiques.
Les formes légères ou modérées sont traitées par l'itraconazole ou le fluconazole.
En cas de maladie sévère, utiliser une forme lipidique de l'amphotéricine B.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis (2016)
