L'amblyopie est la diminution fonctionnelle de l'acuité visuelle d'un œil provoquée par un arrêt d'utilisation de cet œil au cours du développement visuel. Une perte de vision sévère peut survenir dans l'œil atteint si l'amblyopie n'est pas détectée et traitée tôt au cours de l'enfance. Le diagnostic repose sur la détection d'une différence entre l'acuité visuelle la mieux corrigée entre les 2 yeux qui ne peut être attribuée à une autre pathologie. Le traitement est celui de la cause.
L'amblyopie affecte environ 2 à 3% (1) des enfants et se développe généralement avant l'âge de 2 ans; cependant, tout enfant de moins de 8 ans environ peut développer une amblyopie.
Le cerveau doit recevoir simultanément une image claire, nette, convenablement alignée de chaque œil pour que le système visuel se développe harmonieusement. Ce développement a lieu principalement dans les 3 premières années de la vie mais n'est pas complet avant l'âge de 8 ans. L'amblyopie est le résultat d'une interférence persistante entre les images différentes des deux yeux. Le cortex visuel supprime l'image de l'œil atteint. Si cette suppression persiste assez longtemps, la perte de vision peut être permanente.
Références générales
1. Hashemi H, Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional estimates of prevalence of amblyopia: A systematic review and meta-analysis. Strabismus 26(4):168–183, 2018. doi: 10.1080/09273972.2018.1500618
Étiologie de l'amblyopie
Il existe 3 causes:
Strabisme
Troubles de la réfraction
Obstruction de l'axe visuel
Un strabisme peut entraîner l'amblyopie en raison du non-alignement des globes qui aboutit à l'envoi vers le cortex visuel d'images rétiniennes différentes. Lorsque ce désalignement se produit, le cerveau d'un enfant peut ne recevoir les informations que d'un seul œil à la fois, et les signaux de l'autre œil sont supprimés. Puisque les voies visuelles sont définitivement développées chez l'adulte, la présentation de 2 images différentes aboutit à une diplopie plutôt qu'à la suppression d'1 image.
Les troubles de la réfraction (astigmatisme, myopie ou hyperopie) peuvent provoquer une amblyopie due à un flou de l'image des images parvenant au cerveau. L'amblyopie anisométropique se produit en cas d'inégalité de réfraction entre les 2 yeux, ce qui entraîne une mise au point différente des images rétiniennes, l'image de l'œil qui comporte l'erreur de réfraction la plus importante étant moins bien focalisée. Une amblyopie bilatérale peut survenir en cas de trouble de la réfraction identique dans les deux yeux, car le cerveau reçoit 2 images floues.
La présence d'une obstruction sur un point de l'axe visuel entre la surface de l'œil et la rétine (p. ex., par une cataracte congénitale) perturbe ou empêche complètement la formation de l'image rétinienne dans l'œil atteint. Cette occlusion peut provoquer une amblyopie. Le ptosis peut également bloquer la vision et provoquer une amblyopie.
Symptomatologie de l'amblyopie
L'amblyopie est souvent asymptomatique et est souvent découverte lors d'un dépistage visuel de routine.
Les enfants se plaignent rarement d'une perte visuelle unilatérale bien qu'ils puissent loucher ou se couvrir un œil. Les très jeunes enfants ne remarquent pas, ou ne sont pas capables d'exprimer la perception que leur vision diffère dans un œil par rapport à l'autre. Certains enfants plus âgés peuvent signaler des troubles de la vision de l'œil atteint ou présenter une mauvaise perception du relief.
Lorsqu'un strabisme en est la cause, l'entourage peut percevoir une déviation du regard.
Une cataracte complète qui provoque une occlusion de l'axe visuel peut provoquer une leucocorie (un réflexe blanc dans la pupille, qui peut être visible sur les photos); cependant, une cataracte partielle peut passer inaperçue.
Diagnostic de l'amblyopie
Dépistage précoce et périodique de la vision
Photodépistage
Examens complémentaires (p. ex., test de l'écran, test "couvert, découvert", réfraction, examen du fond d'œil, lampe à fente)
Le dépistage de l'amblyopie (et du strabisme) commence immédiatement après la naissance par une évaluation du réflexe rouge et est répété lors des bilans de santé de routine de l'enfant. Le dépistage visuel est plus efficace lorsque des dépistages adaptés à l'âge sont effectués périodiquement pendant l'enfance. Si un enfant n'est pas en mesure de subir des tests visuels subjectifs avec un tableau optométrique avant l'âge de 3 ou 4 ans, il est recommandé de consulter un spécialiste des soins oculaires (1).
Le photodépistage est une approche de dépistage chez le jeune enfant préverbal et chez ceux qui ne sont pas capables de participer à un test subjectif en raison de troubles du développement ou de l'apprentissage. La photodépistage consiste à utiliser une caméra spéciale qui analyse les réflexes rouges lors de la fixation sur une cible visuelle pour identifier les facteurs de risque d'amblyopie.
Le dépistage chez l'enfant plus âgé se fait avec des tests d'acuité visuelle proposant des dessins, des lettres ou des chiffres qui ne nécessitent pas de connaître l'alphabet (p. ex., test des E renversés, échelle type Rossano-Weiss, test des lettres HOTV) ou échelle de Monoyer.
Des examens complémentaires sont nécessaires pour identifier la cause sous-jacente. Le strabisme peut être confirmé par le test de l'écran alterné ou le test "couvert, découvert"(voir le diagnostic du strabisme). Les ophtalmologistes peuvent confirmer l'erreur de réfraction en faisant une réfraction sur chaque œil. L'obstruction de l'axe visuel peut être confirmée par l'examen à la lampe à fente et celui du fond d'œil.
Référence pour le diagnostic
1. Loh AR, Chiang MF: Pediatric vision screening. Pediatr Rev 39(5):225–234, 2018. doi: 10.1542/pir.2016-0191
Traitement de l'amblyopie
Lunettes ou lentilles de contact
Extraction de cataracte
Thérapie par occlusion
Gouttes d'atropine
Traitement du strabisme le cas échéant
Le traitement de l'amblyopie doit être prescrit par un ophtalmologiste expérimenté dans la gestion des troubles oculaires chez l'enfant.
Après avoir corrigé la réfraction (lunettes ou lentilles de contact) ou libéré l'axe visuel (ablation d'une cataracte), la base du traitement de l'amblyopie est l'occlusion du meilleur œil pour forcer le cerveau à utiliser l'œil affecté. En cas d'amblyopie réfractive, le port à temps plein de lunettes ou de lentilles de contact avec une surveillance stricte peut être un traitement suffisant, en particulier en cas d'amblyopie bilatérale.
Une fois que l'amélioration de l'acuité visuelle s'est stabilisée avec le port de lunettes, un traitement d'occlusion est commencé (1). Dans le cas de l'amblyopie causée par le strabisme, un traitement d'occlusion est effectué en premier, suivi du traitement du strabisme. On stimule l'œil amblyope par pénalisation du meilleur œil en le recouvrant d'un pansement ou en instillant un collyre à l'atropine. La compliance au traitement est meilleure en cas de traitement par gouttes (2).
Un traitement d'entretien pour la prévention des récidives peut être recommandé pendant 1 à 2 ans après la stabilisation de l'amélioration.
Références pour le traitement
1. Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, et al: Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology 119(1):150–158, 2012. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.06.043
2. Gunton KB: Advances in amblyopia: what have we learned from PEDIG trials? Pediatrics 131(3):540-547, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-1622
Pronostic de l'amblyopie
L'amblyopie peut entraîner une perte de vision permanente si elle n'est pas diagnostiquée et traitée tôt dans l'enfance, avant que le système visuel ne soit mature. Plus le traitement est précoce, plus grande est la probabilité de récupération complète de la vision. Dans certaines circonstances, la vision des enfants plus âgés souffrant d'amblyopie peut encore être améliorée par le traitement. Les études sur le traitement de l'amblyopie ont montré que le traitement de l'amblyopie peut améliorer l'acuité visuelle s'il est initié même au début de l'adolescence, jusqu'à l'âge de 14 ans (1).
Une rechute (récidive) est possible dans certains cas jusqu'à ce que le système visuel soit mature. Certains patients gardent une faible diminution de l'acuité visuelle, même après que la maturité visuelle soit survenue.
Référence pour le pronostic
1. Scheiman M, Hertle R, Beck R, et al: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 123(4):437–447, 2005. doi: 10.1001/archopht.123.4.437
Points clés
L'amblyopie est une perte de vision d'un œil causée par des informations visuelles mal focalisées ou non correctement alignées fournies au cortex visuel par chaque œil pendant la petite enfance avant la maturation des voies visuelles.
Le diagnostic repose principalement sur les tests de dépistage, dont le photodépistage.
Le traitement est dirigé vers la cause (p. ex., la correction de l'anomalie de la réfraction, l'extraction d'une cataracte, le traitement d'un strabisme), en plus d'un bandage de l'œil ou l'administration de gouttes d'atropine dans le meilleur œil pour fournir un avantage visuel à l'œil amblyope.
Un diagnostic précoce et l'initiation précoce du traitement sont cruciaux pour un bon résultat.
