Médicaments antihypertenseurs chez l'enfant

Les modificateurs adrénergiques comprennent les alpha-2-agonistes centraux, les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques et les bêta-bloquants (voir tableau Agents adrénergiques oraux dans l'hypertension chez les enfants).

Les alpha-2-agonistes (p. ex., clonidine) stimulent les récepteurs alpha-2-adrénergiques du tronc cérébral et diminuent l'activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la PA. Du fait de leur action centrale, ils sont plus susceptibles que d'autres antihypertenseurs d'entraîner une somnolence, une léthargie ou une dépression; ils ne sont pas largement utilisés. La clonidine peut être appliquée en patch par voie transdermique à raison d'1 fois/semaine; sous cette forme, elle peut être utile chez les patients qui ont des difficultés à respecter leur traitement.

Les alpha-1-bloqueurs post-synaptiques (p. ex., prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont pas utilisés en première intention dans le traitement de l'HTA, car les données disponibles ne démontrent pas de réduction de la mortalité.

Les inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA oraux dans l'hypertension chez l'enfant) abaissent la pression artérielle en inhibant la transformation de l'angiotensine I en angiotensine II d'une part et la dégradation de la bradykinine d'autre part, ce qui a pour effet de diminuer la résistance vasculaire périphérique sans entraîner de tachycardie réflexe. Ces médicaments réduisent la PA chez de nombreux patients souffrant d'hypertension, quelle que soit l'activité rénine plasmatique. Parce que ces médicaments offrent une protection rénale, ils sont les médicaments de choix pour les patients diabétiques et pour les enfants souffrant d'hypertension et de nombreux types de troubles rénaux.

Une toux sèche, irritative, est l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté (beaucoup moins fréquent chez l'enfant que chez l'adulte), mais l'angio-œdème/œdème de Quincke est le plus grave et peut être fatal s'il atteint l'oropharynx. L'angio-œdème est plus fréquent chez les patients noirs et chez les patients qui fument. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent augmenter la kaliémie et la créatininémie, en particulier en cas de maladie rénale chronique, de prise de diurétiques épargneurs du potassium, de suppléments de potassium ou d'AINS. Les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués pendant la grossesse et doivent être utilisés avec prudence chez les adolescentes à risque de grossesse. En cas de troubles rénaux provoquant un dysfonctionnement rénal, les taux sériques de créatinine et de potassium doivent être vérifiés dans les 2 à 4 semaines suivant le début du traitement. Si les taux sont augmentés, ils doivent être surveillés au moins tous les 3 à 6 mois (plus fréquemment si les augmentations sont importantes). Les inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une lésion rénale aiguë en cas d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque sévère, de sténose bilatérale des artères rénales importante ou de sténose importante de l'artère à un rein unique.

Les diurétiques thiazidiques potentialisent l'effet antihypertenseur des inhibiteurs de l'ECA plus que celui des autres classes d'antihypertenseurs. La spironolactone et l'éplérénone semblent également accroître l'effet des inhibiteurs de l'ECA.

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (voir tableau Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II oraux dans l'hypertension chez les enfants) bloquent les récepteurs de l'angiotensine II et agissent donc sur le système rénine-angiotensine comme le font les inhibiteurs de l'ECA. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de l'ECA ont une efficacité antihypertensive comparable. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent apporter des avantages supplémentaires via le blocage tissulaire des récepteurs de l'ECA. Ces 2 classes ont les mêmes effets bénéfiques en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de néphropathie due à un diabète ou à d'autres types de maladie rénale. Un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ne doit pas être utilisé en association avec un inhibiteur de l'ECA. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être commencés en toute sécurité chez l'enfant et l'adolescent dont la fonction rénale est réduite, mais les taux de créatinine et de potassium doivent être vérifiés dans les 1 à 4 semaines. Si les taux sont élevés, alors les taux doivent être contrôlés au moins tous les 3 à 6 mois (plus souvent si l'augmentation est significative).

L’incidence des effets indésirables est faible; la survenue d’un angio-œdème/œdème de Quincke est possible mais beaucoup plus rare qu’avec les inhibiteurs de l’ECA. Précautions d'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II en cas d'hypertension rénovasculaire, d'hypovolémie et d'insuffisance cardiaque grave sont les mêmes que celles des inhibiteurs de l'ECA (voir tableau Inhibiteurs de l'ECA pour l'hypertension chez l'enfant). Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II sont contre-indiqués pendant la grossesse et chez les adolescentes qui peuvent devenir enceintes.

Les inhibiteurs calciques (voir tableau Inhibiteurs calciques oraux dans l'hypertension chez l'enfant) sont de puissants vasodilatateurs périphériques qui diminuent la pression artérielle en abaissant la résistance vasculaire périphérique totale (RVPT); ils provoquent parfois une tachycardie réflexe, mais ces médicaments ont des effets directs minimes sur le cœur.

En plus d'autres effets antihypertenseurs, les diurétiques thiazidiques (voir tableau Diurétiques thiazidiques oraux pour l'hypertension chez les enfants) provoquent une légère vasodilatation tant que le volume intravasculaire est normal. Tous les thiazidiques sont également efficaces à doses équivalentes.

Les diurétiques thiazidiques entraînent une perte de potassium, la kaliémie doit donc être suivie jusqu'à ce que ce taux se stabilise. En cas d'hypokaliémie, les canaux potassiques présents dans les parois artérielles se ferment, entraînant une vasoconstriction secondaire, ce qui complique l'atteinte de l'objectif tensionnel. Les patients dont la kaliémie est < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) reçoivent des suppléments potassiques ou sont informés des modifications alimentaires qui permettent d'augmenter l'apport en potassium. L'hypokaliémie est moins problématique chez l'enfant hypertendu, chez qui les thiazidiques sont habituellement associés à un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou à un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, qui tendent à augmenter les taux de potassium.

Chez la plupart des diabétiques, les diurétiques de type thiazidique n'ont pas d'incidence sur le contrôle de la glycémie. Rarement, les diurétiques peuvent déclencher ou aggraver un diabète de type 2 en cas de syndrome métabolique.

Les vasodilatateurs directs, dont le minoxidil et l'hydralazine (voir tableau Vasodilatateurs oraux dans l'hypertension chez l'enfant), agissent directement sur les vaisseaux sanguins, indépendamment du système nerveux végétatif. Le minoxidil est plus puissant que l'hydralazine mais a plus d'effets indésirables, y compris une rétention hydrosodée et une hypertrichose. Le minoxidil doit être réservé à l'hypertension sévère et réfractaire.

L'hydralazine est utilisée pendant la grossesse (p. ex., en cas de prééclampsie) et comme antihypertenseur d'appoint. L'utilisation de l'hydralazine à long terme et à dose élevée (> 300 mg/jour) a été associée à un syndrome lupique d'origine médicamenteuse, qui se résout lorsque le médicament est arrêté.