La paralysie périodique familiale est une pathologie autosomique dominante rare à pénétrance très variable. Elle est caractérisée par des épisodes de paralysie flasque, avec abolition des réflexes ostéotendineux et non réponse musculaire à la stimulation électrique. Il existe 4 formes: hypokaliémique, hyperkaliémique, thyrotoxique et syndrome d'Andersen-Tawil. Le diagnostic est indiqué par l'anamnèse et est basé sur les résultats d'un test d'effort et de tests génétiques. Le traitement dépend de la forme.
Chaque forme de paralysie périodique familiale implique des gènes et des canaux électrolytiques différents.
Dans la paralysie hypokaliémique périodique, 70% des sujets atteints ont une mutation de la sous-unité alpha du gène du canal calcique sensible au voltage sur le chromosome 1q (HypoPP type 1). Dans certaines familles, la mutation est située dans la sous-unité-alpha du gène du canal sodique situé sur le chromosome 17 (HypoPP type 2). Bien que la forme hypokaliémique soit la plus fréquente des formes de paralysie périodique familiale, elle est néanmoins assez rare, avec une prévalence de 1/100 000.
La paralysie périodique hyperkaliémique est due à des mutations du gène codant pour la sous-unité alpha du canal sodique (SCN4A).
Dans la paralysie périodique thyrotoxique, les mutations et les canaux électrolytiques affectés sont inconnus, mais cette forme implique généralement une hypokaliémie et est associée à des symptômes de thyrotoxicose. L'incidence de la forme thyrotoxique est plus élevée chez les hommes asiatiques.
Le syndrome d'Andersen-Tawil est un trouble rare, autosomique dominant habituellement causé par des mutations du gène KCNJ2 situé sur le chromosome 17q24.3 ou, rarement, du gène KCNJ5. Les patients peuvent avoir une kaliémie élevée, basse ou normale.
Symptomatologie de la paralysie périodique familiale
Paralysie hypokaliémique périodique
Les épisodes débutent habituellement avant l'âge de 16 ans. Le lendemain d'un effort physique intense, le patient se réveille souvent avec une faiblesse musculaire qui peut être modérée et limitée à certains groupes musculaires ou qui peut toucher les 4 membres. Les accès sont aussi précipités par des repas riches en glucides, le stress physique ou émotionnel, la prise d'alcool et l'exposition au froid. Les muscles oculaires, bulbaires et respiratoires sont épargnés. La parésie peut durer jusqu'à 24 heures.
La conscience est intacte. Le taux de potassium est diminué dans le sérum et les urines.
(Voir aussi Hypokaliémie.)
Paralysie périodique hyperkaliémique
Les accès débutent souvent à un âge plus précoce et sont habituellement plus brefs, plus fréquents et moins sévères. Les épisodes sont déclenchés par le repos après l'exercice physique, par un exercice physique après un repas ou par le jeûne.
Une myotonie (retard de la relaxation du muscle après sa contraction) est fréquente. La myotonie de la paupière peut être le seul symptôme.
(Voir aussi Hyperkaliémie.)
Paralysie périodique thyrotoxique
Les épisodes durent de quelques heures à quelques jours et sont habituellement déclenchés par l'exercice, le stress ou une charge glucidique, comme dans la forme hypokaliémique.
Les symptômes de l'hyperthyroïdie (p. ex., anxiété, instabilité émotionnelle, faiblesse, tremblements, palpitations, intolérance à la chaleur, transpiration accrue, perte de poids) sont généralement présents.
Les caractéristiques cliniques de l'hyperthyroïdie précèdent souvent l'apparition de la paralysie périodique de plusieurs mois ou années; cependant, les caractéristiques ont été observées se produire en même temps que (chez jusqu'à 60% des patients) ou après le développement de la paralysie périodique (dans jusqu'à 17% des patients).
(Voir aussi Hyperthyroïdie.)
Syndrome d'Andersen-Tawil
Les épisodes débutent généralement avant l'âge de 20 ans avec certains éléments de la triade clinique:
Paralysie périodique
Intervalle QT prolongé et troubles du rythme ventriculaires
Caractéristiques physiques dysmorphiques
Les caractéristiques physiques dysmorphiques sont une petite taille, un palais ogival, des oreilles basses, un nez large, une micrognathie, un hypertélorisme, une clinodactylie des doigts, des index courts, et une syndactylie des orteils.
Les épisodes sont déclenchés par le repos après l'exercice physique, ils peuvent durer plusieurs jours et survenir tous les mois.
Diagnostic de la paralysie périodique familiale
Antécédents d'épisodes typiques
Dosage de la kaliémie pendant une crise
Test d'effort
Tests génétiques
Le meilleur indice diagnostique est la notion d'antécédents familiaux d'épisodes typiques. Mesurée au cours d'un accès, la kaliémie peut être anormale.
Auparavant, pour le diagnostic, on provoquait des épisodes en administrant du dextrose et de l'insuline (pour induire la forme hypokaliémique) ou du chlorure de potassium (pour induire la forme hyperkaliémique), mais ces tests pouvant provoquer une paralysie respiratoire ou des anomalies de la conduction cardiaque et n'étant pas nécessaires pour poser le diagnostic, ils ont été remplacés par un test d'effort plus sûr.
Dans le test d'effort, le patient utilise vigoureusement un seul muscle pendant 2 à 5 minutes pour tenter de provoquer une faiblesse musculaire localisée. La faiblesse est évaluée par un examen électrophysiologique appelé potentiel d'action musculaire composé (compound muscle action potential, CMAP), qui est effectuée avant et après l'effort. Une diminution ≥ 40% post-exercice est anormale et compatible avec une paralysie périodique.
Le diagnostic de la forme hyperkaliémique est basé sur les signes cliniques et/ou l'identification d'un variant pathogène hétérozygote de la sous-unité alpha du canal sodique du muscle squelettique.
Un ECG doit être effectué chez tous les patients pour évaluer un intervalle QT prolongé, ce qui est évocateur d'un syndrome d'Andersen-Tawil.
Traitement de la paralysie périodique familiale
Dépend du type et de la sévérité
Paralysie hypokaliémique périodique
Les accès de paralysie hypokaliémique sont traités par l'administration orale de chlorure de potassium (KCl) (de 2 à 10 g dans une solution non sucrée) ou par du chlorure de potassium IV.
Après un régime pauvre en glucides et en sel, éviter les activités physiques intenses ou la prise d'alcool après les phases de repos et prendre de l'acétazolamide tous les jours peuvent éviter les accès hypokaliémiques.
Paralysie périodique hyperkaliémique
Les épisodes de paralysie modérée peuvent être enraillés à leur début par un léger exercice et une prise orale de glucides de 2 g/kg. Un épisode installé requiert des thiazides, de l'acétazolamide, ou une inhalation d'un bêta-agoniste. Les épisodes sévères nécessitent du gluconate de calcium et de l'insuline et du dextrose IV (voir aussi traitement de l'hyperkaliémie sévère).
Un régime riche en glucides et pauvre en potassium, éviter le jeûne, les activités intenses après les repas et l'exposition au froid permettent la prévention des accès hyperkaliémiques.
Paralysie périodique thyrotoxique
Les épisodes aigus sont traités par chlorure de potassium (KCl) et taux sériques du potassium sont étroitement surveillés.
Les épisodes sont prévenus par le maintien d'un état euthyroïdien (voir le traitement de l'hyperthyroïdie) et des bêta-bloqueurs (p. ex., le propranolol).
Syndrome d'Andersen-Tawil
En plus des changements de mode de vie, dont des niveaux étroitement contrôlés d'exercice ou d'activité, les épisodes peuvent être évités en administrant un inhibiteur de l'anhydrase carbonique (p. ex., de l'acétazolamide).
La complication majeure du syndrome d'Andersen-Tawil est la mort subite par arythmie cardiaque, et un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur automatique implantable peut être nécessaire pour contrôler les symptômes cardiaques.
Points clés
Il existe 4 types de paralysie périodique familiale, qui sont causées par des mutations rares des canaux membranaires des électrolytes.
La kaliémie est généralement mais pas toujours anormale, et peut être basse ou élevée.
Les patients présentent des épisodes intermittents de faiblesse, typiquement déclenchés par l'exercice et parfois les repas (particulièrement ceux contenant des hydrates de carbone) ou de l'alcool.
Diagnostiquer par les symptômes typiques et mesurer la kaliémie pendant les symptômes; parfois, un test d'effort est effectué; parfois, un test d'effort est effectué.
Traiter les épisodes en corrigeant la kaliémie et prévenir les épisodes en recommandant des modifications de style de vie.
