L'effet indésirable médicamenteux (EIM) est une expression générale qui renvoie à des effets non souhaités, gênants ou nocifs que peuvent avoir les médicaments.
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Les effets médicamenteux indésirables peuvent être considérés comme une forme de toxicité; cependant, l'intoxication est le plus souvent liée à une ingestion excessive (accidentelle ou intentionnelle) ou à une élévation des concentrations sanguines ou à une augmentation des effets du médicament se produisant aux posologies habituelles (p. ex., en cas d'inhibition transitoire du métabolisme du médicament liée à une pathologie ou à un autre médicament).
Pour plus d'informations sur la toxicité de médicaments et de substances spécifiques, voir tableau Symptomatologie et traitement de toxiques spécifiques. Le terme effet indésirable est imprécis, souvent utilisé pour indiquer des effets non souhaités d'un médicament apparaissant aux doses thérapeutiques.
Tous les médicaments étant susceptibles d'induire des effets indésirables, il faut tenir compte du rapport bénéfice/risque chaque fois qu'un médicament est prescrit.
Depuis 2011, plus de 29 millions d'effets indésirables ont été signalés par le FDA Adverse Events Reporting System (FAERS) (1) (voir Figure FDA Adverse Events Reporting System (FAERS (Système de déclaration des événements indésirables de la FDA)). Au 30 juin 2024, plus de 1 million d'effets indésirables ont été signalés par le biais du FAERS sur une période de 6 mois.
Sur la base d'un échantillon de près de 100 000 cas, le National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance Project (NEISS–CADES) a estimé à 6 le nombre de consultations au service des urgences pour des problèmes liés aux médicaments pour 1000 personnes par an de 2017 à 2019, dont 39% ont entraîné une hospitalisation (2). En outre, 3 à 6% des hospitalisations aux États-Unis et 2,5 à 10,6% en Europe sont dues à des effets indésirables des médicaments et environ 134 millions d'effets indésirables se produisent chaque année dans les pays à revenus faible et moyen en raison de soins dangereux dispensés dans les hôpitaux, ce qui entraîne 2,6 millions de décès (3).
Aux États-Unis, des effets médicamenteux indésirables se sont produits pendant 10 à 20% des hospitalisations; environ 10 à 20% de ces effets indésirables étaient sévères. Ces statistiques ne comprennent pas le nombre d'effets indésirables survenant chez d'autres patients ambulatoires ou en centres de soins. Bien que le nombre exact d'effets indésirables ne soit pas certain, ceux-ci représentent un problème de santé publique important qui peut être évité pour la plupart (4, 5).
Image from the U.S. Food and Drug Administration (FDA).
L'incidence et la gravité des effets médicamenteux indésirables varient selon les caractéristiques du patient (p. ex., âge, sexe, origine ethnique, pathologies associées, facteurs génétique ou géographique) et selon les caractéristiques du médicament (p. ex., classe médicamenteuse, voie d'administration, durée du traitement, posologie, biodisponibilité). L'incidence est plus élevée chez les personnes âgées et en cas de polymédication. Selon le National Electronic Injury Surveillance system, chez les personnes âgées, c'est la prise thérapeutique d'anticoagulants et de médicaments antidiabétiques qui a conduit le plus souvent à des consultations au service des urgences. La prise non thérapeutique de sédatifs et de médicaments hypnotiques tels que les benzodiazépines et les antalgiques a également contribué aux effets indésirables des médicaments. Chez les enfants de moins de 5 ans, la prise d'antibiotiques était une cause fréquente de consultations aux urgences en raison de lésions d'origine médicamenteuse (2). Les agents cardiovasculaires, antithrombotiques et musculosquelettiques étaient les médicaments le plus fréquemment cause d'effets indésirables ayant entraîné des hospitalisations urgentes (6).
Les effets médicamenteux indésirables sont plus sévères chez la personne âgée (voir Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées), bien que l'âge en soi puisse ne pas être la cause principale. Les effets indésirables mortels des médicaments se produisent principalement chez les patients âgés de plus de 75 ans, selon la base de données de pharmacovigilance de l'Organisation mondiale de la santé (7). La contribution des erreurs de prescription et de la mauvaise observance dans l'incidence des effets médicamenteux indésirables n'est pas claire.
Pièges à éviter
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Références générales
1. FDA Adverse Event Reporting System (FAERS). Public Dashboard, Database and Questions and Answers on FDA's Adverse Event Reporting System (FAERS). Accessed November 6, 2024.
2. Budnitz DS, Shehab N, Lovegrove MC, et al. US emergency department visits attributed to medication harms, 2017-2019. JAMA. 326 (13):1-11, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.13844
3. Chenchula S, Atal S, Uppugunduri CRS. A review of real-world evidence on preemptive pharmacogenomic testing for preventing adverse drug reactions: a reality for future health care. Pharmacogenomics J. 2024;24(2):9. Published 2024 Mar 15. doi:10.1038/s41397-024-00326-1
4. Weiss AJ, Freeman WJ, Heslin KC, et al. Adverse drug events in U.S. hospitals, 2010 versus 2014. Agency for Healthcare Research and Quality. Statistical Brief #234. January 2018. Accessed November 7, 2024.
5. PSNet (Patient Safety Network), Agency for Healthcare Research and Quality. Medication errors and adverse drug events. Accessed November 7, 2024.
6. Komagamine J. Prevalence of urgent hospitalizations caused by adverse drug reactions: a cross-sectional study. Sci Rep. 2024;14(1):6058. Published 2024 Mar 13. doi:10.1038/s41598-024-56855-z
7. Montastruc J-L, Lafaurie M, de Canecaude C, et al. Fatal adverse drug reactions: A worldwide perspective in the World Health Organization pharmacovigilance database. Br J Clin Pharmacol. 87(11):4334-4340, 2021. doi: 10.1111/bcp.14851
Étiologie des effets indésirables des médicaments
La plupart des effets médicamenteux indésirables sont dose-dépendants; d'autres sont d'origine allergique ou idiosyncrasique. Les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants sont habituellement prévisibles; les effets médicamenteux indésirables non dépendants de la dose sont habituellement imprévisibles.
Les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants sont particulièrement préoccupants lorsque les médicaments ont un index thérapeutique étroit (p. ex., hémorragie avec les anticoagulants oraux). Les effets médicamenteux indésirables peuvent être la conséquence d'une diminution de la clairance du médicament si la fonction rénale ou hépatique est altérée ou lors d'une interaction médicamenteuse.
Les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique ne sont pas dose-dépendants et n'apparaissent qu'après une exposition préalable. Les allergies se développent quand un médicament se comporte comme un antigène ou un allergène. Après avoir été sensibilisé, l'exposition ultérieure du patient au médicament provoque un des différents types de réactions allergiques. L'anamnèse et des tests cutanés appropriés permettent parfois de prévoir les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique.
Les effets médicamenteux indésirables idiosyncrasiques correspondent aux effets médicamenteux indésirables inattendus qui ne sont ni dose-dépendants ni d'origine allergique. Ils apparaissent chez un faible pourcentage de patients auxquels un médicament est administré. L'idiosyncrasie est un terme imprécis qui se définit comme une réponse anormale à un médicament, d'origine génétique, cependant toutes les réactions idiosyncrasiques ne sont pas d'origine pharmacogénétique. Cette expression devient obsolète au fur et à mesure de la découverte des mécanismes spécifiques des effets médicamenteux indésirables.
Symptomatologie des effets indésirables des médicaments
Les effets médicamenteux indésirables sont habituellement classés comme légers, modérés, sévères ou potentiellement fatals (voir tableau Classification des effets indésirables des médicaments). Les effets secondaires graves ou mortels peuvent être spécifiquement mentionnés dans les avertissements (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) au médecin prescripteur fournis par le fabricant.
La symptomatologie peut se manifester dès la 1ère dose ou seulement en utilisation chronique. Elle peut évidemment résulter de l'utilisation de drogues ou de médicaments ou être trop subtile pour être identifiée comme étant liée à ce médicament ou à cette drogue. Chez la personne âgée, les effets médicamenteux indésirables "subtils" peuvent causer des troubles fonctionnels, des modifications de l'état mental, un amaigrissement, une perte d'appétit, un état confusionnel et un état dépressif.
Classification des effets indésirables des médicaments
Intensité | Description | Exemples |
|---|---|---|
Minime | Aucun antidote ou traitement n'est nécessaire; l'hospitalisation n'est pas prolongée. | Inhibiteur de l'ECA: toux Antidépresseurs: bouche sèche Antihistaminiques (certains): somnolence |
Modérée | Une modification du traitement est nécessaire;(p. ex., modification de la posologie, addition d'un médicament), mais pas nécessairement l'arrêt du médicament; l'hospitalisation peut être prolongée ou un traitement spécifique peut être nécessaire. | Contraceptifs hormonaux: thrombose veineuse AINS: HTA et œdème Opiacés: constipation |
Grave | L'effet médicamenteux indésirable met potentiellement la vie du patient en danger et nécessite l'arrêt du médicament. Un traitement spécifique de l'effet médicamenteux indésirable et une hospitalisation prolongée sont souvent nécessaires.* | Inhibiteurs de l'ECA: angio-œdème/œdème de Quincke Macrolides: un rythme cardiaque anormal |
Léthal | L'effet médicamenteux indésirable contribue directement ou indirectement au décès du patient. | Surdosage en paracétamol: insuffisance hépatique Anticoagulants: hémorragie majeure |
* Komagamine J. Prevalence of urgent hospitalizations caused by adverse drug reactions: a cross-sectional study. Sci Rep. 2024 Mar 13;14(1):6058. doi: 10.1038/s41598-024-56855-z. PMID: 38480855; PMCID: PMC10937656. | ||
Les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique surviennent habituellement rapidement après la prise du médicament, mais généralement ne se produisent pas après la 1ère dose; généralement, ils se produisent lorsque le médicament est administré après une exposition initiale. Les symptômes peuvent comprendre un prurit, une éruption cutanée, un érythème pigmenté fixe, un œdème des voies respiratoires hautes ou basses avec des difficultés respiratoires et/ou une hypotension.
Les effets médicamenteux indésirables idiosyncrasiques présentent pratiquement tous ses signes ou symptômes et ne sont habituellement pas prévisibles.
Diagnostic des effets indésirables des médicaments
Épreuve de réadministration
Déclaration des effets indésirables suspectés aux autorités compétentes MedWatch
Les symptômes apparaissant rapidement après la prise médicamenteuse ou de drogues sont faciles à rattacher à l'utilisation du médicament ou de la drogue. Cependant, l'identification des symptômes dus à une utilisation chronique d'un médicament ou d'une drogue nécessite une recherche plus approfondie et s'avère souvent difficile. L'arrêt du médicament est parfois nécessaire, mais est difficile lorsque le médicament est indispensable et non substituable. Lorsque la preuve de la relation causale entre médicament et symptômes est nécessaire, une réadministration peut être envisagée, sauf en cas de réactions allergiques graves.
Les médecins aux États-Unis doivent signaler la plupart des effets médicamenteux indésirables suspectés à MedWatch (le programme de surveillance des effets médicamenteux indésirables de la FDA), qui est un système d'alerte précoce. Seul un tel système de déclaration spontanée permet d'identifier et d'évaluer les effets médicamenteux indésirables inattendus. La pharmacovigilance surveille également les modifications de nature et de fréquence des effets médicamenteux indésirables. La notification en ligne des effets médicamenteux indésirables est encouragée. Les formulaires et les renseignements sur le signalement des effets indésirables sont disponibles dans le Prescribers' Digital Reference et les Communications sur l'innocuité des médicaments de la FDA (FDA Drug Safety Communications), ainsi qu'au niveau du Système de déclaration des événements indésirables de la FDA (FDA Adverse Event Reporting System [FAERS]). Les infirmières, les pharmaciens et autres professionnels de la santé doivent également signaler les effets indésirables par l'entremise du FAERS, qui est également un outil de recherche facilitant l'accès aux données sur les effets indésirables (1).
L'incidence des effets indésirables graves ou mortels est très faible (typiquement < 1 sur 1000) et peuvent ne pas apparaître au cours des essais cliniques, qui ne sont généralement pas conçus pour détecter les effets indésirables de faible incidence. Ainsi, ces effets indésirables peuvent n'être détectés qu'après qu'un médicament aura été distribué au grand public et largement utilisé. Les cliniciens ne doivent pas supposer que puisqu'un médicament est sur le marché tous les effets indésirables en sont connus. La surveillance après mise sur le marché est extrêmement importante pour le repérage des effets indésirables à faible incidence.
Référence pour le diagnostic
1. FDA Adverse Event Reporting System (FAERS). Public Dashboard, Database and Questions and Answers on FDA's Adverse Event Reporting System (FAERS). Accessed November 7, 2024.
Traitement des effets indésirables rares des médicaments
Modification de la posologie
Arrêt du médicament ou de la drogue si nécessaire
Remplacement par un nouveau médicament
Pour les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants, une modification de la posologie ou l'élimination ou la réduction des facteurs déclenchants peut suffire. L'augmentation de la vitesse d'élimination du médicament est rarement nécessaire. Pour les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique et idiosyncrasique, le médicament doit généralement être arrêté et ne doit pas être réadministré. Un changement de classe thérapeutique est souvent nécessaire pour les effets médicamenteux indésirables d'origine allergique et parfois requis pour les effets médicamenteux indésirables dose-dépendants. Par exemple, la constipation induite par les opiacés peut être améliorée par l'utilisation d'un antagoniste du récepteur des opiacés tel que la lubiprostone.
Prévention des effets indésirables des médicaments
La prévention des effets indésirables des médicaments nécessite une bonne connaissance du médicament et de ses réactions potentielles. Des systèmes informatiques doivent être utilisés afin de vérifier les éventuelles interactions médicamenteuses; l'analyse doit être répétée chaque fois que les médicaments sont modifiés ou ajoutés. Les médicaments et leur posologie initiale doivent être sélectionnés avec prudence chez la personne âgée (1). (Voir Raisons des problèmes liés aux médicaments.) Si le patient présente des symptômes non spécifiques, il faut toujours évoquer la possibilité d'un effet médicamenteux indésirable avant de débuter un traitement symptomatique.
Divers gènes ont été identifiés comme étant associés aux effets indésirables. Par exemple, plusieurs enzymes hépatiques qui affectent le métabolisme hépatique du cytochrome P450 ont été caractérisées, et beaucoup sont affectées par des polymorphismes d'un seul nucléotide, conduisant à des effets cliniquement significatifs dans le cas d'une large gamme de médicaments couramment prescrits. Par conséquent, les tests pharmacogénomiques peuvent permettre de prédire, réduire et minimiser les effets indésirables (2, 3, 4). Un test pharmacogénomique préventif des effets indésirables a démontré un risque 33% plus faible d'effets indésirables chez les patients qui ont des tests génétiques par rapport aux soins standards (5). Cependant, seul un nombre limité de ces tests est utilisé dans la pratique clinique de routine (p. ex., la warfarine guidée par génotype [6]).
Références pour la prévention
1. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023; 71(7): 2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372
2. Zhou Z-W, Chen X-W, Sneed KB, et al. Clinical association between pharmacogenomics and adverse drug reactions. Drugs.75:589-631, 2015. doi: 10.1007/s40265-015-0375-0
3. Gerogianni K, Tsezou A, Dimas K. Drug-induced skin adverse reactions: The role of pharmacogenomics in their prevention. Mol Diagn Ther. 22(3): 297-314, 2018. doi: 10.1007/s40291-018-0330-3
4. Micaglio E, Locati ET, Monasky MM, et al. Role of pharmacogenetics in adverse drug reactions: An update towards personalized medicine. Front Pharmacol. 12:651720, 2021 https://doi.org/10.3389/fphar.2021.651720
5. Chenchula S, Atal S, Uppugunduri CRS. A review of real-world evidence on preemptive pharmacogenomic testing for preventing adverse drug reactions: a reality for future health care. Pharmacogenomics J. 2024;24(2):9. Published 2024 Mar 15. doi:10.1038/s41397-024-00326-1
6. Bardolia C, Matos A, Michaud V, et al. Utilizing pharmacogenomics to educe adverse drug events. Am J Biomed Sci & Res. 11(3). doi: 10.34297/AJBSR.2020.11.00163
