La canulation percutanée de la veine fémorale utilise des repères anatomiques pour guider la ponction veineuse et une technique de Seldinger pour enfiler un cathéter veineux central à travers la veine fémorale et dans la veine cave inférieure.
La canulation fémorale veineuse a les avantages procéduraux d'une veine relativement superficielle et facilement accessible. En outre, l'anatomie proche n'a pas la complexité et les structures vitales des régions jugulaires et sous-clavières. Cependant, les cathéters veineux centraux fémoraux portent des risques plus élevés d'infection et de thrombose et ne sont appropriés que pour les patients alités.
Le guidage échographique pour la pose des lignes fémorales augmente la probabilité de réussite de la canulation et réduit le risque de complications. Lorsqu'un guidage échographique et du personnel qualifié sont disponibles, cette méthode de pose est préférée.
(Voir aussi Accès vasculaire: cathétérisme veineux central et Comment effectuer une canulation de veine fémorale, guidée par échographie.)
Indications de la canulation de la veine fémorale
Accès veineux sécurisé ou à long terme qui n'est pas disponible au niveau d'autres sites
Impossibilité d'obtenir un accès veineux périphérique ou une perfusion intraosseuse
Perfusion IV de liquides et de médicaments en cas d'arrêt cardiaque
Perfusion IV de liquides concentrés ou irritants
La perfusion IV à débit élevé ou de grands volumes de liquide si la pose de cathéters veineux périphériques de gros calibre (p. ex., calibre 18 ou 16) ou d'autres cathéters veineux centraux n'est pas possible
Stimulation cardiaque transveineuse ou surveillance artérielle pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz)*
Placement d'un filtre de veine cave inférieure
Nécessité d'un accès veineux central en cas de syndrome de la veine cave supérieure
L'accès veineux central au-dessus du diaphragme, sauf contre-indication, est généralement préféré à l'accès veineux fémoral chez les patients chez qui un accès veineux central est nécessaire. Les lignes fémorales ne sont généralement utilisées que comme accès provisoire, car elles présentent un risque élevé d'infection. Elles doivent être échangées pour des lignes au-dessus du diaphragme dès que possible.
* Dans le cas de la stimulation cardiaque transveineuse et de la surveillance de l'artère pulmonaire, une canulation jugulaire interne droite ou une canulation de la veine sous-clavière gauche sont généralement préférées.
Contre-indications à la canulation de la veine fémorale
Contre-indications absolues
Hémorragie intra-abdominale ou traumatisme régional
Thrombose de la veine fémorale
Infection locale au niveau du site d'insertion
Cathéter imprégné d'antibiotiques chez un patient allergique
En cas d'hémorragie intra-abdominale ou de traumatisme régional, les sites qui se drainent dans la veine cave supérieure doivent être utilisés.
Contre-indications relatives
Coagulopathie, dont anticoagulation thérapeutique*
Distorsion de l'anatomie locale (traumatique ou congénitale) ou obésité grave
Antécédents de cathétérisme de la veine centrale que l'on prévoit de cathétériser
Patient non coopératif (doit être sédaté si nécessaire)
Patient ambulatoire
* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de la canulation de l'artère fémorale, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient. La canulation de la veine fémorale peut être préférée chez les patients coagulopathiques parce que, contrairement aux sites jugulaires sous-claviers ou jugulaires internes, le triangle fémoral est facilement compressible et les structures vitales (voies respiratoires, dôme pleural, médiastin, vaisseaux sanguins vers le cerveau) sont à distance du site de ponction veineuse.
Complications de la canulation de la veine fémorale
(Voir aussi Complications du cathétérisme veineux central.)
Les complications comprennent les suivantes
Infection
Thrombose
Ponction artérielle
Hématome
Saignement rétropéritonéal
Lésion de la veine
Embolie aérienne
Mauvais positionnement du cathéter*
Lésions nerveuses
Perforation vésicale ou intestinale (rare)
* Les complications rares dues à un mauvais positionnement du cathéter fémoral comprennent la cathétérisation artérielle et la perfusion rétropéritonéale.
Une embolisation du fil-guide ou du cathéter est également rare.
Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis par cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés dès qu'ils ne sont plus nécessaires.
Équipement pour effectuer une canulation de la veine fémorale
Procédure stérile, protection par barrière
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Draps stériles (grands), serviettes
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Technique de Seldinger (cathéter sur fil guide)
Moniteur cardiaque
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% sans adrénaline, environ 5 mL)
Petite aiguille anesthésique (p. ex., calibre 25 à 27, environ 3 cm de long)
Grande aiguille d'anesthésie/de recherche* (calibre 22, environ 4 cm de long)
Aiguille d'introduction (p. ex., à paroi mince, calibre 18 ou 16, avec embout biseauté intérieurement, d'environ 6 cm de long)
Seringues de 3 et 5 mL (utiliser des seringues à embout pour les aiguilles de recherche et d'introduction)
Fil-guide, pointe en J
Bistouri (lame # 11)
Dilatateur
Cathéter veineux central (adulte: 8 French ou plus, la longueur minimale du cathéter fémoral est de 24 cm)
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Solution physiologique stérile pour rinçage du ou des orifices des cathéters
Suture en nylon ou en soie non absorbable (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Chlorhexidine en patch, pansement occlusif transparent
* Une aiguille de recherche est une aiguille plus fine utilisée pour localiser la veine avant d'insérer l'aiguille d'introduction. Elle n'est généralement pas utilisée, et est facultative (p. ex., chez les patients obèses) pour la canulation de la veine fémorale.
Etre aidé par un ou deux assistant est utile.
Considérations supplémentaires concernant la canulation de la veine fémorale
Les tentatives de canulation échouent parfois. Ne pas dépasser 2 ou 3 tentatives (car cela augmenterait le risque de complications), et utiliser un nouvel équipement à chaque tentative (c'est-à-dire, ne pas réutiliser les aiguilles, les cathéters ou d'autres équipements car ils peuvent avoir été obturés par des tissus ou du sang).
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Si l'artère fémorale est canulée par dilatateur tissulaire ou cathéter veineux central, laisser le dilatateur ou le cathéter en place et demander une consultation chirurgicale pour une éventuelle ablation chirurgicale.
Anatomie importante pour une canulation de la veine fémorale
La veine et l'artère fémorales sont accessibles dans le triangle fémoral, qui est défini par le ligament inguinal en haut, le muscle adducteur long et le muscle sartorius en latéral.
Le ligament inguinal s'étend entre la symphyse pubienne et l'épine iliaque antérieure supérieure.
L'artère fémorale est palpée en dessous du ligament inguinal, typiquement à ou juste en dedans de son point milieu. En l'absence de pouls palpable, l'artère fémorale est supposée se trouver dans cette région.
La veine fémorale est médialement adjacente à l'artère fémorale. Lorsque la distance par rapport au ligament inguinal augmente, la veine passe sous l'artère.
Le point désiré de ponction de la veine fémorale est de 1 à 2 cm en dessous du ligament inguinal. L'hémorragie due à un empalement vasculaire peut être contrôlée dans ce cas par compression externe des vaisseaux contre la tête fémorale.
L'espace rétropéritonéal est au-dessus du ligament inguinal. Le saignement dû à un empalement vasculaire entraîne ici une hémorragie rétropéritonéale et la compression externe des vaisseaux peut être impossible.
Positionnement pour la cannulation d'une veine fémorale
Elevez le lit jusqu'à une hauteur confortable pour vous (c'est-à-dire, de sorte que vous puissiez vous tenir debout et droit tout en effectuant la procédure).
Placer le patient en décubitus dorsal ou en légère position inversée de Trendelenburg (lit incliné avec la tête vers le haut) pour distendre la veine fémorale.
Mettre en abduction et rotation confortables la jambe.
Rétracter un pannus ou un cathéter urétral loin de la région inguinale en utilisant du ruban adhésif (ou un assistant si nécessaire).
Description étape par étape de la procédure
Effectuer une inspection préliminaire (non stérile) pour identifier la symphyse pubienne, la crête iliaque antérieure supérieure, le pouls fémoral et l'ombilic.
Reliez le moniteur cardiaque au patient et allumez-le.
L'excès de poils au niveau du site peut être coupé mais pas rasé. Le rasage augmente le risque d'infection.
Préparer l'équipement
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue.
En option: relier une aiguille à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile.
Relier l'aiguille d'introduction à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Aligner le biseau de l'aiguille avec les repères de volume sur la seringue.
Pré-rincer toutes les lignes de cathéter veineux central avec 3 à 5 mL de sérum physiologique stérile, puis fermer les orifices avec des bouchons ou des seringues.
Lors du rinçage d'une ligne centrale, utiliser une seringue de 10 mL (ou une seringue de volume égal ou supérieur) et ne pas pousser trop fortement pour éviter de briser la ligne.
Préparer le champ stérile
Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, de l'épine iliaque antérieure supérieure à la ligne médiane et s'étendant jusqu'à 15 cm sous le ligament inguinal.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des champs stériles autour du site.
Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile.
Définir le trajet d'insertion de l'aiguille
Palper doucement le pouls artériel fémoral à l'aide de 2 ou 3 doigts. Palper doucement de manière à ne pas comprimer la veine jugulaire interne adjacente (une lumière veineuse comprimée est difficile à canuler).
Trajet d'insertion de l'aiguille: introduire les aiguilles de la procédure (anesthésique local, aiguilles de recherche et d'introduction) 2 à 4 cm en dessous du ligament inguinal, 1 cm (médialement) en dedans de l'artère fémorale, avec un angle de 45 à 60° dans la peau et viser l'ombilic.
Maintenir la palpation de l'artère fémorale pendant l'insertion de l'aiguille et maintenir l'aiguille médialement par rapport à l'artère pour éviter d'empaler l'artère.
Anesthésier le site de canulation
Placer une papule d'anesthésique au niveau du point d'entrée de l'aiguille, puis injecter de l'anesthésique dans la peau et les tissus mous le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire.
Si le sang reflue dans la seringue, arrêter d'avancer, maintenir la seringue en place, et à présent considérer cette aiguille comme une aiguille de recherche. Passer à Évaluer le retour du sang ci-dessous.
Insérer l'aiguille d'introduction (ou l'aiguille de recherche, facultative)
Insérer l'aiguille d'introduction (ou, éventuellement, une aiguille de recherche), avec le biseau vers le haut, le long du trajet d'insertion de l'aiguille.
Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez.
Arrêtez d'avancer lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue (vous pouvez ressentir un "pop" en traversant la paroi lorsque l'aiguille pénètre dans la lumière). Garder la seringue immobile à cet endroit. Même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine.
Si le sang n'apparaît pas dans le cylindre après 2 à 4 cm d'insertion, retirer l'aiguille lentement. Si l'aiguille avait initialement complètement traversé la veine, du sang rouge vif peut à présent apparaître lorsque vous retirez la pointe de l'aiguille dans la lumière. Si le sang n'apparaît toujours pas, retirer l'aiguille presque jusqu'à la surface de la peau, changer de direction et essayer à nouveau de pousser l'aiguille dans la veine. Ne pas modifier la direction de l'aiguille lorsqu'elle est complètement insérée.
Évaluer le retour du sang
Maintenir la seringue immobile.
Saisir fermement l'embase de l'aiguille et la maintenir immobile.
Retirer la seringue de l'embase et laisser le sang s'écouler brièvement pour confirmer que le sang est veineux (c'est-à-dire, rouge foncé et fluide mais non pulsatile). Puis recouvrir immédiatement l'embase avec votre pouce pour arrêter le flux sanguin et prévenir une embolie aérienne.
Cependant, si le sang est rouge vif et pulsatile (artériel), mettre fin à la procédure. Retirez l'aiguille et utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir une pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Facultatif: utiliser l'aiguille de recherche pour guider l'insertion de l'aiguille d'introduction
Si jusqu'à ce point, vous avez inséré une aiguille de recherche (ou une aiguille anesthésique qui a trouvé la veine), vous allez maintenant utiliser cette aiguille pour guider l'insertion de l'aiguille d'introduction.
Tenir la seringue d'introduction avec le biseau de l'aiguille vers le haut.
Utiliser l'une des deux méthodes d'insertion: soit retirer l'aiguille de recherche et insérer immédiatement l'aiguille d'introduction le long du même chemin, ou garder l'aiguille de recherche en place et insérer l'aiguille d'introduction en dessous et à peu près parallèlement à elle (à un angle légèrement moins important par rapport à la peau).
Arrêter d'avancer l'aiguille d'introduction et la maintenir immobile lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue.
Si l'aiguille n'a pas été retirée, retirez-la maintenant.
Évaluer le débit sanguin dans l'aiguille d'introduction comme décrit dans Évaluer le retour du sang ci-dessus.
Insérer le fil guide
Maintenir l'aiguille d'introduction immobile.
Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction avec la courbe en J orientée vers le haut.
Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans la veine. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Avancer le fil de 20 à 30 cm.
Si vous ressentez une résistance en avançant le guide, arrêter d'avancer. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang veineux), puis réinsérer le fil.
Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil, interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure.
Retirer l'aiguille d'introduction (après insertion du fil guide)
D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau.
Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau et faites glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille.
Agrandir le site d'insertion
Agrandir le site d'insertion cutané: à l'aide du bistouri, faire une petite incision (d'environ 4 mm) du site d'insertion cutané, en évitant le contact avec le fil guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter aux plus grands diamètres du dilatateur tissulaire et du cathéter.
Avancer le dilatateur tissulaire par-dessus le fil-guide: d'abord, saisir le fil-guide au niveau de la peau et faire glisser le dilatateur sur toute la longueur du fil jusqu'à la peau. Puis saisir le fil juste en aval du dilatateur, maintenir le dilatateur près de la surface de la peau et par un mouvement par tire-bouchon au besoin insérer progressivement toute la longueur du dilatateur. Maintenir votre prise sur le fil-guide à tout moment pendant l'insertion.
Retirer le dilatateur: d'abord, tenir fermement le fil de guidage distalement par rapport au dilatateur et retirer le dilatateur hors de la peau. Lorsque le fil guide est visible à la surface de la peau, retirer complètement le dilatateur en le faisant glisser sur la longueur restante du fil guide.
Poser le cathéter
Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout.
Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout, repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie.
Continuer à faire avancer le cathéter dans la veine: saisir et contrôler le fil guide là où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, par incréments de plusieurs centimètres et en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer par paliers sur toute la longueur du cathéter fémoral.
Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter.
Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau.
Rincer chaque orifice de cathéter avec une solution physiologique: d'abord, aspirer l'air de la ligne et confirmer le flux sanguin veineux dans l'embase. Puis, à l'aide d'une seringue de 10 mL (ou d'une seringue de diamètre égal ou supérieur) et avec une force non excessive, injectez 20 mL de sérum physiologique dans la ligne pour évacuer.
Panser le site
Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus.
Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter.
Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter.
Pour éviter de tirer sur le site d'insertion, suturer le cathéter à un deuxième site de sorte qu'un segment incurvé ou en boucle de cathéter se trouve entre les deux sites.
Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés.
Soins de suivi après canulation de la veine fémorale
Si nécessaire (p. ex., si le cathéter fémoral est défectueux), faire une rx thorax pour confirmer que la pointe du cathéter se trouve dans la veine cave inférieure distalement par rapport à l'oreillette droite.
Avertissements et erreurs fréquentes en cas de canulation de la veine fémorale
Ne jamais cesser de tenir le fil guide.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Pour éviter une embolie gazeuse, les cathéters veineux centraux doivent être insérés (et enlevés) de sorte que le site de canulation vasculaire soit situé plus bas que le cœur.
Trucs et astuces pour la canulation de la veine fémorale
Les lignes fémorales ne sont généralement utilisées que comme accès provisoire, car elles présentent un risque élevé d'infection. Elles doivent être échangées pour des lignes au-dessus du diaphragme dès que possible.
