La canulation percutanée de la veine jugulaire interne utilise des repères anatomiques pour guider la ponction veineuse et une technique de Seldinger pour introduire un cathéter veineux central à travers la veine jugulaire interne et vers la veine cave supérieure. Trois approches (centrale, antérieure et postérieure) sont utilisées; l'approche centrale est décrite ici.
Un cathéter veineux central jugulaire interne ou un cathéter central inséré en périphérie est généralement préféré à un cathéter veineux central sous-clavier (qui a un risque plus élevé de saignement et de pneumothorax) ou un cathéter veineux central fémoral (qui a un risque plus élevé d'infection).
Le guidage échographique pour la pose des lignes fémorales augmente la probabilité de réussite de la canulation et réduit le risque de complications. Lorsqu'un guidage échographique et du personnel qualifié sont disponibles, cette méthode de pose est préférée.
(Voir aussi Accès vasculaire, Cathétérisme veineux central, et Comment effectuer une canulation de la veine jugulaire interne, guidée par échographie.)
Indications de la canulation de la veine jugulaire interne
Accès veineux sécurisé ou à long terme qui n'est pas disponible au niveau d'autres sites
Impossibilité d'obtenir un accès veineux périphérique ou une perfusion intraosseuse
Perfusion IV de liquides et de médicaments en cas d'arrêt cardiaque
Perfusion IV de liquides concentrés ou irritants
Perfusion IV de débits élevés ou de grands volumes de liquide au-delà de ce qui est possible en utilisant des cathéters veineux périphériques
Surveillance de la pression veineuse centrale
Hémodialyse ou plasmaphérèse
Stimulation cardiaque transveineuse (voir Comment effectuer une stimulation transcutanée chez un adulte) ou surveillance de l'artère pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz)*
Placement d'un filtre de veine cave inférieure
* Dans le cas de la stimulation cardiaque transveineuse et de la surveillance artérielle pulmonaire, une canulation jugulaire interne droite ou une canulation de la veine sous-clavière gauche sont généralement préférées.
Contre-indications à la canulation de veine jugulaire interne
Contre-indications absolues
Thrombose de la veine jugulaire interne
Infection locale au niveau du site d'insertion
Cathéter imprégné d'antibiotique chez un patient allergique
Contre-indications relatives
Coagulopathie, dont anticoagulation thérapeutique*
Distorsion de l'anatomie locale (traumatique ou congénitale) ou obésité grave
Syndrome cave supérieur
Insuffisance cardiorespiratoire sévère ou augmentation de la pression intracrânienne ou intraoculaire (les patients seront aggravés par le positionnement de Trendelenburg [tête en bas])
Antécédents de cathétérisme de la veine centrale que l'on prévoit de cathétériser
Patient non coopératif (doit être sédaté si nécessaire)
Bloc de branche gauche (un guide ou un cathéter insérés dans le ventricule droit peut induire un bloc cardiaque complet)
* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de la canulation de la veine sous-clavière, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient. Une ligne fémorale peut être préférée.
Complications de la canulation de la veine jugulaire interne
(Voir aussi Complications du cathétérisme veineux central.)
Les complications comprennent les suivantes
Ponction artérielle
Hématome
Pneumothorax
Lésion de la veine
Hémothorax
Embolie aérienne
Mauvais positionnement du cathéter*
Arythmies ou perforation auriculaire, généralement provoquée par un fil-guide ou un cathéter
Lésions nerveuses
Infection
Thrombose
* Les complications rares dues à un mauvais positionnement du cathéter comprennent le cathétérisme artériel, l'hydrothorax, l'hydromédiastin et les lésions de la valvule tricuspide.
Une embolisation du fil-guide ou du cathéter est également rare.
Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis par cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés dès qu'ils ne sont plus nécessaires.
Équipement pour effectuer la canulation d'une veine jugulaire interne
Procédure stérile, protection par barrière
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Grands champs, serviettes stériles
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Technique de Seldinger (cathéter sur fil guide)
Moniteur cardiaque
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% sans adrénaline, environ 5 mL)
Petite aiguille anesthésique (p. ex., calibre 25 à 27, environ 3 cm de long)
Grande aiguille d'anesthésie/de recherche* (calibre 22, environ 4 cm de long)
Aiguille d'introduction (p. ex., à paroi mince, calibre 18 ou 16, avec embout biseauté intérieurement, d'environ 6 cm de long)
Seringues de 3 et 5 mL (utiliser des seringues à embout pour les aiguilles de recherche et d'introduction)
Fil-guide, pointe en J
Bistouri (lame # 11)
Dilatateur
Cathéter veineux central (adulte: 8 French ou plus, la longueur minimale du cathéter de sous-clavière est de 15 cm pour le côté droit et de 24 cm pour le côté gauche)
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Solution physiologique stérile pour rinçage du ou des orifices des cathéters
Suture en nylon ou en soie non absorbable (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Chlorhexidine en patch, pansement occlusif transparent
* Une aiguille de recherche est une aiguille plus fine utilisée pour localiser la veine avant d'insérer l'aiguille d'introduction. Elle est généralement recommandée pour la canulation de la veine jugulaire interne non guidée par échographie.
Etre aidé par un ou deux assistant est utile.
Considérations supplémentaires
Les tentatives de canulation échouent parfois. Ne pas dépasser 2 ou 3 tentatives (car cela augmenterait le risque de complications), et utiliser un nouvel équipement à chaque tentative (c'est-à-dire, ne pas réutiliser les aiguilles, les cathéters ou d'autres équipements car ils peuvent avoir été obturés par des tissus ou du sang).
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Si l'artère jugulaire interne est canulée par erreur par le dilatateur tissulaire ou par le cathéter veineux central, il faut laisser le dilatateur ou le cathéter en place et demander une consultation chirurgicale pour une éventuelle ablation chirurgicale.
Anatomie importante pour une canulation de la veine jugulaire interne
Le triangle cervical antérieur est bordé par la clavicule inférieure et par les chefs sternaux et claviculaires du muscle sternocléïdomastoïdien médialement et latéralement.
L'artère carotide est habituellement palpée près du bord latéral du chef sternal du sternocléïdomastoïdien et la veine jugulaire interne est habituellement superficielle et latérale (souvent peu latérale) par rapport à l'artère carotide. Cependant, des variantes d'orientation de ces vaisseaux sont régulièrement observées (chez 9 à 19% des patients). L'orientation de l'artère carotide et de la veine jugulaire interne peut également changer si la position de la tête du patient change.
Le plus souvent, l'approche centrale de la veine jugulaire interne est utilisée, ce qui peut diminuer le risque de ponction artérielle pleurale ou carotidienne. L'aiguille d'introduction est insérée avec un angle d'environ 30 à 40° par rapport à la peau au sommet (angle supérieur) du triangle cervical antérieur, en visant le mamelon homolatéral.
La veine jugulaire interne droite est habituellement préférée à la gauche pour la canulation car elle a un plus grand diamètre et permet un trajet plus direct vers la veine cave supérieure.
Positionnement pour la canulation d'une veine jugulaire interne
Elevez le lit jusqu'à une hauteur confortable pour vous (c'est-à-dire, de sorte que vous puissiez vous tenir debout et droit tout en effectuant la procédure).
Placer le patient en décubitus dorsal et en position de Trendelenburg (tête du lit inclinée vers le bas de 15 à 20°) pour distendre la veine jugulaire interne et éviter une embolie aérienne.
Tourner légèrement la tête du patient (ou pas du tout) vers le côté controlatéral pour exposer la veine jugulaire interne, mais sans provoquer de chevauchement avec l'artère carotide.
Se tenir debout à la tête du lit.
Description étape par étape de la procédure
Effectuer une inspection préliminaire (non stérile) pour identifier le triangle cervical antérieur, palper le pouls carotidien artériel et (éventuellement) marquer le bord latéral de la carotide.
Reliez le moniteur cardiaque au patient et allumez-le.
Préparer l'équipement
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue.
Relier une aiguille à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile.
Relier l'aiguille d'introduction à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Aligner le biseau de l'aiguille avec les repères de volume sur la seringue.
Pré-rincer toutes les lignes de cathéter veineux central avec 3 à 5 mL de sérum physiologique stérile, puis fermer les orifices avec des bouchons ou des seringues.
Lors du rinçage d'une ligne centrale, utiliser une seringue de 10 mL (ou une seringue de diamètre égal ou supérieur) et ne pas pousser trop fortement pour éviter de briser la ligne.
Préparer le champ stérile
Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, englobant le côté du cou, la clavicule et la partie antérieure du thorax en dessous du mamelon homolatéral. La création de cette large zone stérile permet de passer immédiatement à la canulation de la veine sous-clavière en cas d'échec de la tentative de canulation jugulaire interne.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des champs stériles autour du site, en gardant le mamelon homolatéral exposé.
Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile.
Définir le trajet d'insertion de l'aiguille (veine jugulaire interne, approche centrale)
Palper doucement le pouls carotidien artériel à l'aide de 3 doigts pour apprécier le parcours de l'artère. Palper doucement de manière à ne pas comprimer la veine jugulaire interne adjacente (une lumière veineuse comprimée est difficile à canuler).
Trajet d'insertion de l'aiguille: introduire les aiguilles de la procédure (anesthésique local, aiguilles de recherche et d'introduction) dans la région apicale (angle supérieur) du triangle cervical antérieur, juste latéralement par rapport au pouls carotidien, à un angle de 30 à 40° dans la peau, en visant le mamelon homolatéral.
Maintenir la palpation de l'artère carotide pendant l'insertion de l'aiguille et maintenir l'aiguille latéralement par rapport à l'artère pour éviter d'empaler l'artère.
Anesthésier le site de canulation
Placer une papule d'anesthésique au niveau du point d'entrée de l'aiguille, puis injecter de l'anesthésique dans la peau et les tissus mous le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire.
Si le sang reflue dans la seringue, arrêter d'avancer, maintenir la seringue en place, et à présent considérer cette aiguille comme une aiguille de recherche. Passer à Évaluer le retour du sang ci-dessous.
Insérer l'aiguille de recherche
Insérer l'aiguille de recherche le long du trajet d'insertion de l'aiguille.
Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez.
Arrêtez d'avancer lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue (vous pouvez ressentir un "pop" en traversant la paroi lorsque l'aiguille pénètre dans la lumière). Garder la seringue immobile à cet endroit. Même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine.
Si le sang rouge vif n'apparaît pas dans le cylindre après 3 à 5 cm d'insertion, retirer l'aiguille lentement. Si l'aiguille avait initialement complètement traversé la veine, du sang rouge vif peut à présent apparaître lorsque vous retirez la pointe de l'aiguille dans la lumière. Si le sang rouge vif n'apparaît toujours pas, retirer l'aiguille presque jusqu'à la surface de la peau, changer de direction et essayer à nouveau de pousser l'aiguille dans la veine. Ne pas modifier la direction de l'aiguille lorsqu'elle est complètement insérée.
Évaluer le retour du sang
Maintenir la seringue immobile.
Saisir fermement l'embase de l'aiguille et la maintenir immobile.
Retirer la seringue de l'embase et laisser le sang s'écouler brièvement pour confirmer que le sang est veineux (c'est-à-dire, rouge foncé et fluide mais non pulsatile). Puis recouvrir immédiatement l'embase avec votre pouce pour arrêter le flux sanguin et prévenir une embolie aérienne.
Cependant, si le sang est rouge vif et pulsatile (artériel), mettre fin à la procédure. Retirez l'aiguille et utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir une pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Insérer l'aiguille d'introduction, en utilisant l'aiguille de recherche comme guide
Tenir la seringue d'introduction avec le biseau de l'aiguille vers le haut.
Utiliser l'une des deux méthodes d'insertion: soit retirer l'aiguille de recherche et insérer immédiatement l'aiguille d'introduction le long du même chemin, ou garder l'aiguille de recherche en place et insérer l'aiguille d'introduction en dessous et à peu près parallèlement à elle (à un angle légèrement moins important par rapport à la peau).
Arrêter d'avancer l'aiguille d'introduction lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue. Garder la seringue immobile à cet endroit.
Si l'aiguille n'a pas été retirée, retirez-la maintenant.
Évaluer le débit sanguin dans l'aiguille d'introduction comme décrit dans Évaluer le retour du sang ci-dessus.
Insérer le fil guide
Tourner délicatement la seringue d'introduction de sorte que le biseau de l'aiguille soit à présent orienté vers le bas (c'est-à-dire, à l'opposé de la veine jugulaire interne et vers le cœur).
Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction, avec la courbe en J orientée vers l'intérieur (c'est-à-dire, dans la même direction que le biseau de l'aiguille).
Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans la veine. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Avancer le fil de 10 à 15 cm dans le cas d'une insertion jugulaire interne droite, de 15 à 20 cm pour une insertion gauche, ou jusqu'à ce que des extrasystoles se produisent (se retirer de ce point jusqu'à ce que l'ectopie s'arrête).
Si vous ressentez une résistance en avançant le guide, arrêter d'avancer. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang veineux), puis réinsérer le fil.
Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil, interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure.
Retirer l'aiguille d'introduction (après insertion du fil guide)
D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau.
Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau et faites glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille.
Agrandir le site d'insertion
Agrandir le site d'insertion cutané: à l'aide du bistouri, faire une petite incision (d'environ 4 mm) du site d'insertion cutané, en évitant le contact avec le fil guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter aux plus grands diamètres du dilatateur tissulaire et du cathéter.
Avancer le dilatateur tissulaire par-dessus le fil-guide: d'abord, saisir le fil-guide au niveau de la peau et faire glisser le dilatateur sur toute la longueur du fil jusqu'à la peau. Puis saisir le fil juste en aval du dilatateur, maintenir le dilatateur près de la surface de la peau et par un mouvement par tire-bouchon au besoin insérer progressivement toute la longueur du dilatateur. Maintenir votre prise sur le fil à tout moment pendant l'insertion.
Retirer le dilatateur: d'abord, tenir fermement le fil de guidage distalement par rapport au dilatateur et retirer le dilatateur hors de la peau. Lorsque le fil guide est visible à la surface de la peau, retirer complètement le dilatateur en le faisant glisser sur la longueur restante du fil guide.
Maintenir votre prise sur le fil guide à la surface de la peau.
Poser le cathéter
Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout.
Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout, repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie.
Continuer à faire avancer le cathéter dans la veine: saisir et contrôler le fil guide là où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, par incréments de plusieurs centimètres et en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer par paliers sur toute la longueur du cathéter jugulaire interne. En cas d'extrasystole, retirer lentement le cathéter jusqu'à l'arrêt de l'ectopie.
Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter.
Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau.
Rincer chaque orifice de cathéter avec une solution physiologique: d'abord, aspirer l'air de la ligne et confirmer le flux sanguin veineux dans l'embase. Puis, à l'aide d'une seringue de 10 mL (ou d'une seringue de diamètre égal ou supérieur) et avec une force non excessive, injectez 20 mL de sérum physiologique dans la ligne pour évacuer.
Panser le site
Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus.
Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter.
Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter.
Pour éviter de tirer sur le site d'insertion, suturer le cathéter à un deuxième site de sorte qu'un segment incurvé ou en boucle de cathéter se trouve entre les deux sites.
Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés.
Soins de suivi après une canulation de la veine jugulaire interne
Effectuer une rx thorax pour confirmer que la pointe d'un cathéter veineux central sous-clavier (ou jugulaire) se trouve bien dans la veine cave supérieure près de sa jonction avec l'oreillette droite (le cathéter peut être avancé ou rétracté s'il n'est pas dans la position appropriée) et pour confirmer qu'il n'y a pas eu de pneumothorax.
Avertissements et erreurs fréquentes
La pointe d'un cathéter veineux central ne doit jamais se trouver dans l'oreillette droite parce que l'oreillette a une paroi mince qui peut facilement être perforée.
L'ectopie cardiaque peut être induite par un fil-guide ou un cathéter dans l'oreillette ou le ventricule droit.
Ne jamais cesser de tenir le fil guide.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Pour éviter une embolie gazeuse, les cathéters veineux centraux doivent être insérés (et enlevés) de sorte que le site de canulation vasculaire soit situé plus bas que le cœur.
Trucs et astuces pour la canulation de la veine jugulaire interne
Une aiguille fine (de recherche) est souvent utilisée pour d'abord trouver la veine jugulaire interne (avant d'insérer l'aiguille d'introduction qui est plus grande) de sorte que moins de saignements et d'hématome se produisent si l'aiguille pénètre de manière aberrante l'artère carotide. (Le guidage échographique élimine la nécessité d'une aiguille de recherche.)
L'orientation de l'artère carotide et de la veine jugulaire interne peut changer si la position de la tête du patient change; ainsi, pour éviter de s'empaler sur l'artère, il faut palper doucement le pouls carotidien lors des insertions d'aiguille incluses dans cette procédure.
La taille de la veine jugulaire interne varie avec la respiration (le diamètre maximal chez les patients non intubés se produit juste avant l'inspiration [avant l'expiration chez les patients intubés]) et est augmenté par la position de Trendelenburg, la manœuvre de Valsalva, par le fait de produire un bourdonnement et la compression abdominale externe. Pour augmenter les chances de réussite de la canulation jugulaire interne, faire avancer l'introducteur lorsque le diamètre de la jugulaire est augmenté.
