La canulation de l'artère radiale guidée par échographie utilise des ultrasons en temps réel (dynamiques) pour guider la ponction artérielle; un dispositif cathéter-sur-fil-guide intégré ou un angiocathéter (cathéter-sur-aiguille) est utilisé pour introduire un cathéter dans l'artère radiale.
(Voir aussi Accès vasculaire.)
L'artère radiale est le site le plus fréquent de cathétérisme artériel.
Lorsqu'un équipement échographique et un personnel formé sont disponibles, le guidage échographique peut être utile pour canuler les artères non palpables (p. ex., en raison d'une obésité ou d'une artère petite) et augmente le taux de réussite de la canulation de l'artère radiale. Ce sujet se concentrera sur l'utilisation de l'échographie pour guider la canulation artérielle. La procédure de canulation de l'artère radiale est la même que lorsque l'échographie n'est pas utilisée et est décrite en détail dans Comment effectuer une canulation de l'artère radiale.
Indications de la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Difficulté de localisation de l'artère radiale par la palpation
Contre-indications de la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Il existe des contre-indications relatives à la canulation de l'artère radiale, mais une fois qu'un site approprié est identifié, il n'y a pas de contre-indications à l'utilisation de l'échographie autre que celle qui corresponds à un
Opérateur échographique non formé ou inexpérimenté
Complications de la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Aucun
Il existe un certain nombre de complications de la canulation de l'artère radiale, mais ceux-ci ne sont pas liés à l'utilisation de l'échographie.
Équipement pour la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
En plus des équipements standards nécessaires pour canuler l'artère radiale, les opérateurs auront besoin des éléments suivants:
Appareil à ultrasons à haute fréquence (p. ex., 5 à 10 MHz ou plus élevée), sonde d'échographie linear array (transducteur)
Lubrifiant stérile à base d'eau, sachet à usage unique (préféré à un flacon multi-usage de gel à ultrasons)
Couvre-sonde stérile pour envelopper la sonde et le cordon de la sonde, des élastiques stériles (comme alternative, la sonde peut être placée dans un gant stérile et le cordon enveloppé dans un champ stérile)
Considérations supplémentaires concernant la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Le cathétérisme artériel est effectué selon des précautions universelles (barrières) et dans des conditions stériles.
La vue échographique en court axe (coupe transversale) est facile à obtenir et est celle qui permet le mieux d'identifier les veines et les artères et leur orientation les unes par rapport aux autres. Cependant, la vue transversale montre également l'aiguille en coupe (point hyperéchogène [point blanc]); la pointe de l'aiguille ne peut être distinguée que par l'apparition et la disparition du point blanc lorsque le plan d'imagerie passe devant la pointe de l'aiguille.
La vue échographique en axe long (longitudinal, dans le plan) est techniquement plus difficile à obtenir (on doit maintenir la sonde, la veine et l'aiguille dans un même plan), mais l'aiguille entière (y compris la pointe) est imagée en continu, ce qui assure un positionnement intraluminal de précision.
L'étroitesse de l'artère radiale explique la difficulté à obtenir une vue longitudinale.
Anatomie importante pour la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
L'artère radiale est située près de la peau au dessus de la partie distale ventrolatérale du poignet, juste médialement par rapport au processus styloïde du radius et latéralement par rapport au tendon du flexor carpi radialis (muscle fléchisseur radial du carpe). L'artère pénètre plus profondément dans la partie du poignet et de l'avant-bras la plus proximale.
Positionnement pour la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Positionner le patient confortablement allongé ou couché.
Reposer l'avant-bras du patient en supination et avec le poignet étendu sur le lit ou une table à côté du lit; un soutien sous le poignet peut être utile.
Se tenir debout ou s'asseoir sur le côté du lit de sorte que votre main non dominante soit proximale par rapport au bras dont l'artère doit être canulée; cela permet par des mouvements naturel de votre main dominante d'insérer le cathéter en direction proximale.
Positionner la console d'échographie au voisinage de l'épaule homolatérale, de sorte que vous pouvez la voir ainsi que le site de canulation sans avoir à tourner la tête.
Description étape par étape de la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Le procédure de préparation du site et d'insertion et de fixation du cathéter de l'artère radiale est la même qu'en l'absence de guidage échographique et n'est pas décrite ici.
Préparer le dispositif d'échographie et identifier l'artère radiale
Vérifier que la machine à ultrasons est configurée et fonctionne correctement: régler la machine en mode 2D ou B. S'assurer que l'image à l'écran est corrélée à l'orientation spatiale de la sonde lorsque vous la tenez et la faites bouger. La marque latérale sur la sonde correspond à un point/symbole sur l'écran de l'échographe. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite.
Effectuer une inspection échographique préliminaire (non stérile) de la zone pour déterminer si le site est adapté à la canulation. Utiliser une vue transversale (coupe transversale, axe court) et définir la profondeur jusqu'à ce que le radius soit simplement visualisé au niveau du champ lointain de l'écran (les marqueurs de profondeur sont affichés sur le côté de l'écran). Ajuster le gain sur la console de sorte que les vaisseaux sanguins soient anéchogènes (apparaissant en noir sur l'écran échographique) et que les tissus environnants soient gris. Les artères sont généralement plus petites, à parois épaisses et rondes (plutôt qu'à parois fines et ovoïdes) et sont moins facilement comprimées (en pressant la sonde contre la peau) que les veines. Après avoir identifié l'artère radiale, ajuster la profondeur de sorte qu'elle soit positionnée au niveau du tiers moyen de l'écran.
Utiliser le mode Doppler couleur pour identifier une lumière perméable et le mode Doppler spectral pour identifier le flux sanguin pulsatile dans l'artère.
Certains pratiquent un test d'Allen pour déterminer s'il y a un flux collatéral suffisant à travers l'artère cubitale pour perfuser la main si le cathéter obstrue l'artère radiale. Pendant que le patient serre le poing, comprimer avec les doigts les artères cubitales et radiales. Tout en continuant la compression artérielle, le patient doit ouvrir le poing et écarter les doigts, et la paume et les doigts doivent blanchir. Puis, relâcher la compression de l'artère cubitale tout en maintenant la compression de l'artère radiale. Si la main et les doigts du côté radial sont reperfusées dans les 5 à 10 secondes, la circulation collatérale est considérée comme suffisante. Comme alternative, vérifier la présence d'un flux dans l'artère cubitale par palpation ou Doppler.
Placer en supination l'avant-bras et fixer avec du ruban adhésif à la fois la main et le milieu de l'avant-bras à une planche de bras placée dorsalement, avec un rouleau de gaze placé sous le poignet pour maintenir le poignet en extension modérée.
Préparer l'équipement et le champ stérile
Assembler l'équipement de surveillance de la pression artérielle: placer la poche de sérum physiologique IV dans la poche de pression (non pressurisée), relier la tubulure de pression artérielle à la poche de sérum physiologique et presser l'air résiduel hors du sac dans la ligne. Suspendre le sac, pincer la chambre de goutte à goutte pour qu'elle se remplisse à moitié de liquide et faire passer de la solution à travers la tubulure pour évacuer l'air. Connecter (brancher) le transducteur de pression au moniteur de pression. Placer le transducteur au niveau du cœur (c'est-à-dire, latéralement par rapport à l'intersection de la ligne médio-axillaire et du 4e espace intercostal). Ouvrir le transducteur à l'air, régler le signal du transducteur à zéro sur le moniteur, puis fermer le transducteur à l'air. S'assurer que tout l'air est évacué de la tubulure. Retirer tous les bouchons des orifices ventilation et les remplacer par des bouchons scellés à tous les orifices. Puis pressuriser le sac à 300 mmHg. Tout au long du processus, maintenir la stérilité de tous les points de connexion de la tubulure.
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection.
Tester l'équipement: faire tourner le cathéter autour de l'aiguille et faire glisser le fil de guidage dans et hors de l'aiguille pour vérifier que le mouvement se fait en douceur. Pousser et tirer sur les seringues pour établir une liberté de mouvement et expulser l'air des seringues.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue de 3 mL avec une aiguille de calibre 25.
Frottez largement la région ventrale du poignet avec une solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine/alcool).
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des serviettes stériles et de grands champs autour du site (les grands champs sont destinés à maintenir la stérilité de la sonde à ultrasons et du cordon).
Placer une protection stérile sur la sonde à ultrasons
Demander à votre assistant (non stérile) d'appliquer sur la sonde un gel à ultrasons non stérile, puis tenir la partie de la sonde au contact de la peau dirigée vers le haut, juste à l'extérieur du champ stérile.
Insérer la main dominante gantée dans le couvre-sonde stérile.
Envelopper le couvercle de la sonde stérile sur la sonde, en saisissant d'abord la sonde avec votre main dominante (couverte) puis en utilisant votre main non dominante dérouler le couvercle stérile le long de la sonde et du câble de la sonde. Ne touchez pas le cordon non protégé et ne le laissez pas toucher le champ stérile lorsque vous dérouler la protection.
Tirer fermement le couvercle de la sonde qui va au contact de la peau pour éliminer toutes les bulles d'air.
Enrouler des élastiques stériles autour de la sonde pour maintenir la protection en place. La sonde peut maintenant reposer sur les champs stériles.
Anesthésier le site de canulation
Appliquer un gel échographique stérile sur la partie (protégée) de la sonde au contact de la peau.
Le guidage par ultrasons (vue transversale) peut être utilisé pour l'injection de lidocaïne pour éviter une ponction vasculaire.
Injecter 1 à 2 mL d'anesthésique dans la peau et par voie sous-cutanée le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu.
Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez l'aiguille de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire.
Insérer l'aiguille dans l'artère radiale sous guidage échographique
En utilisant votre main non dominante, placer la sonde sur la peau, toujours proximalement par rapport au point d'insertion de l'aiguille prévu.
Toujours maintenir une visualisation par ultrasons de la pointe de l'aiguille pendant l'insertion.
Obtenir une image transversale optimale de l'artère radiale dans l'avant-bras distal et positionner l'artère au centre de l'écran.
Tenir le dispositif de canulation entre le pouce et l'index de votre main dominante.
Orienter le biseau de l'aiguille vers le haut.
Initialement, faites glisser légèrement la sonde à ultrasons distalement à partir du site d'entrée de l'artère cible pour guider l'aiguille du site d'insertion de la peau vers l'artère ciblée en proximalement. Diriger l'aiguille à un angle d'environ 30 à 45 degrés dans la peau et vers le milieu de la sonde. Maintenir l'aiguille immobile une fois la peau perforée. Faire bouger la sonde à ultrasons pour identifier la pointe de l'aiguille. L'aiguille est hyperéchogène (apparaît comme un point blanc sur l'écran échographique en vue transversale).
Faire avancer le dispositif de canulation. Vous préférerez peut-être maintenir la vue transversale tout au long de la canulation. Faites bouger légèrement la sonde d'avant en arrière en avançant l'aiguille pour réidentifier continuellement la pointe de l'aiguille (le point blanc qui disparait/réapparait) lorsque vous bougez la sonde. Ou bien, vous pouvez préférerez passer à la vue longitudinale (grand axe) (montrée sur la vidéo) pour voir l'aiguille et l'artère dans le sens de la longueur. Tourner la sonde de 90 degrés et maintenir des images longitudinales complètes (dans le plan) de l'aiguille (y compris la pointe) et de l'artère.
Avancer le dispositif de canulation dans l'artère. Lorsque le dispositif de canulation se rapproche de l'artère, diminuer l'angle d'insertion de sorte que la pointe de l'aiguille pénètre avec autant de contrôle que possible et avec un angle plus faible par rapport à l'artère. Vous devez voir l'aiguille en retrait de la paroi artérielle superficielle, puis percer la paroi pour entrer dans la lumière. L'apparition simultanée de sang pulsatile rouge vif dans le réservoir de l'appareil confirme la mise en place intra-artérielle.
Garder le dispositif de canulation stationnaire à cet endroit.
Suivre les procédures standard pour insérer et enfiler le cathéter, en assurant le positionnement intra-artériel, en le sécurisant, en pansant le site et en commençant la surveillance pressionnelle.
Avertissements et erreurs fréquentes lors de la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Une fois que l'aiguille a perforé la peau, il n'est plus utile d'inspecter le poignet. Au lieu de cela, regarder l'écran de l'échographe et déplacer la sonde en recherchant la pointe de l'aiguille.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou d'autres situations d'hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Trucs et astuces pour la canulation de l'artère radiale guidée par échographie
Il est prudent de confirmer le positionnement par une imagerie de toute la longueur du cathéter à l'intérieur de l'artère radiale avant de suturer le cathéter en place.
Sans assistant, recouvrir le panneau de contrôle de l'échographe d'une gaine stérile transparente pour permettre le fonctionnement de la machine pendant la procédure.
