Intoxication et sevrage alcoolique

Une tolérance à l'alcool se développe rapidement; des quantités similaires entraînent une plus faible intoxication. La tolérance est due à une adaptation des cellules du système nerveux central (tolérance cellulaire ou pharmacodynamique) ou par induction des enzymes métaboliques. La personne qui développe une tolérance peut atteindre une concentration d'alcool dans le sang extrêmement élevée. Cependant, la tolérance à l'éthanol est incomplète et une intoxication très importante et des troubles surviennent avec des posologies suffisamment élevées. Mais même les sujets qui ont développé une tolérance peuvent mourir de dépression respiratoire secondaire à une surdose d'alcool.

L'individu tolérant à l'alcool est sensible à l'acidocétose alcoolique en particulier pendant les alcoolisations ponctuelles importantes/beuveries. La personne tolérante à l'alcool présente une tolérance croisée à de nombreux autres dépresseurs du système nerveux central (p. ex., barbituriques, non barbituriques, sédatifs, benzodiazépines).

La dépendance physique accompagnant la tolérance est profonde et l'abstinence de l'alcool entraîne des effets indésirables potentiellement fatals.

Une forte consommation chronique d'alcool entraîne généralement des troubles hépatiques (p. ex., stéatose hépatique, hépatite alcoolique, cirrhose); la quantité et la durée requises varient (voir Maladie du foie liée à l'alcool). Les patients qui présentent un trouble hépatique grave ont souvent une coagulopathie due à la mauvaise synthèse hépatique de facteurs de coagulation, augmentant le risque d'hémorragie importante en cas de traumatisme (p. ex., les accidents de chute ou de véhicules) et d'hémorragies gastro-intestinales (p. ex., dus à la gastrite, des varices œsophagiennes dues à l'hypertension portale); les alcooliques sont particulièrement à risque d'hémorragie gastro-intestinale.

La consommation de grandes quantités d'alcool de manière chronique cause également souvent les troubles suivants:

• Gastrite

• Pancréatite

• Cardiomyopathie, souvent accompagnée de troubles du rythme et d'une HTA

• Neuropathie périphérique

• Lésions au cerveau, y compris l'encéphalopathie de Wernicke, psychose de Korsakoff, la maladie de Marchiafava-Bignami et la démence alcoolique

• Certains cancers (p. ex., foie, tête et du cou, œsophagien), en particulier lorsque l'alcool est associé au tabagisme

Les effets indirects à long terme comprennent une dénutrition, des carences en particulier de vitamines.

Par ailleurs, des niveaux faibles à modérés de consommation d'alcool (≤ 1 à 2 boissons/jour) peuvent diminuer le risque de mort par troubles cardiovasculaires (1). De nombreuses explications, y compris l'augmentation des taux de lipoprotéines de haute densité (HDL) et un effet direct antithrombotique, ont été avancées. Néanmoins, l'alcool ne doit pas être recommandé à cet effet, en particulier lorsqu'il existe plusieurs approches plus efficaces et plus sûres pour réduire le risque cardiovasculaire.

Les jeunes enfants qui boivent de l'alcool présentent un risque important d'hypoglycémie parce que l'alcool altère la gluconéogenèse et que leurs réserves de glycogène (plus petites que celles d'un adulte) sont rapidement épuisées. Les femmes peuvent être plus sensibles que les hommes, même à poids égal, parce que leur métabolisme gastrique (de premier passage) de l'alcool est moins actif du fait d'une activité plus faible de l'alcool déshydrogénase dans la muqueuse gastrique. Boire pendant la grossesse peut entraîner un trouble du spectre de l'alcoolisation fœtale.

1. 1. Piano MR: Alcohol's effects of the cardiovascular system. Alcohol Res 38(2):219–241, 2017.

Les symptômes évoluent proportionnellement à l'alcoolémie. Les taux réels nécessaires pour provoquer des symptômes donnés varient avec la tolérance, mais chez les utilisateurs typiques, les éléments suivants se produisent:

• 20 à 50 mg/dL (4,3 à 10,9 mmol/L): tranquillité, légère sédation et une certaine diminution de la coordination motrice fine

• 50 à 100 mg/dL (10,9 à 21,7 mmol/L): altération du jugement et diminution supplémentaire de la coordination

• 100 à 150 mg/dL (21,7 à 32,6 mmol/L): démarche instable, nystagmus, troubles de l'élocution, perte d'inhibitions comportementales et troubles de la mémoire

• 150 à 300 mg/dL (32,6 à 65,1 mmol/L): syndrome confusionnel et léthargie (probable)

Les vomissements sont fréquents dans les intoxications modérées à sévères; les vomissements étant habituellement associés à une obnubilation, le risque d'inhalation est important.

Dans les États des États-Unis, la définition juridique de l'intoxication est une alcoolémie ≥ 0,08% (≥ 80 mg/dL, [17,4 mmol/L]); 0,08% est utilisé le plus souvent.

Chez les sujets non dépendants à l'alcool, une alcoolémie de 300 à 400 mg/dL (65,1 à 86,8 mmol/L) provoque souvent l'inconscience et une alcoolémie ≥ 400 mg/dL (86,8 mmol/L) peut être fatale. Une mort subite provoquée par dépression respiratoire, soit par troubles du rythme, peut survenir en particulier lorsque de grandes quantités sont bues rapidement. D'autres effets fréquents comprennent l'hypotension et l'hypoglycémie.

L'effet de la quantité d'alcool ingérée varie largement; certains buveurs chroniques ne semblent pas affectés et semblent fonctionner habituellement avec une alcoolémie variant de 300 à 400 mg/dL (65,1 à 86,8 mmol/L) alors que les non-buveurs et les buveurs sociaux sont diminués pour une alcoolémie qui est sans conséquence chez les buveurs chroniques.

Les stigmates de consommation chronique d'alcool sont des angiomes stellaires, et, chez l'homme, des signes d'hypogonadisme et de féminisation (p. ex., peau lisse, absence de calvitie de type masculin, gynécomastie, atrophie testiculaire). La dénutrition peut entraîner une hypertrophie des glandes parotidiennes.

Un continuum de symptômes et de troubles du système nerveux central (comprenant le système végétatif), une hyperactivité peut accompagner l'arrêt de la consommation d'alcool.

Un syndrome de sevrage de l'alcool mineur comprend des tremblements, une asthénie, une céphalée, des sudations, une hyperréflexie et une symptomatologie gastro-intestinale. Une tachycardie peut être présente et la pression artérielle peut être légèrement élevée. Les symptômes apparaissent habituellement 6 heures après l'arrêt de la consommation d'alcool. Certains patients ont des convulsions généralisées tonico-cloniques (appelées épilepsie alcoolique) mais habituellement pas > 2 à la suite. Les crises se produisent généralement 6 à 48 heures après l'arrêt de l'alcool.

L'hallucinose alcoolique (état hallucinatoire sans trouble de la conscience) fait suite à l'arrêt brutal de la consommation excessive prolongée d'alcool, habituellement dans les 12 à 24 heures. Les hallucinations sont typiquement visuelles. Les symptômes peuvent également comprendre des illusions auditives et des hallucinations qui fréquemment se présentent sous forme d'accusations ou de menaces; le patient est habituellement inquiet et peut être terrifié par des hallucinations et des rêves effrayants et intenses.

L'hallucinose alcoolique peut ressembler à la schizophrénie, bien qu'il n'y ait habituellement pas de troubles du cours de la pensée et l'anamnèse n'est pas caractéristique de la schizophrénie. Les symptômes ne font pas penser à la confusion d'un syndrome mental organique aigu comme c'est le cas du delirium tremens ou d'autres réactions pathologiques associées au sevrage. Le patient reste normalement conscient et les signes de labilité neurovégétative du delirium tremens sont habituellement absents. Quand l'hallucinose se produit, elle précède habituellement le delirium tremens et est passagère.

Le delirium tremens débute habituellement 48 à 72 heures après le sevrage alcoolique; il est accompagné d'accès anxieux, aggravant la confusion, de troubles du sommeil (s'accompagnant de rêves effrayants ou d'hallucinations nocturnes), d'une sudation abondante et d'une dépression profonde. Les hallucinations fugaces, qui sont responsables de frayeur et d'agitation et même de terreur, sont fréquentes. Caractéristique du délire initial, l'état de confusion et de désorientation est le reflet de l'activité habituelle; p. ex., les patients imaginent fréquemment qu'ils retournent au travail et essaient de faire une activité liée à leur travail.

Une labilité neurovégétative, caractérisée par une transpiration, un pouls accéléré et une hyperthermie, accompagne et évolue parallèlement au syndrome confusionnel. La confusion modérée est habituellement accompagnée d'une transpiration, d'une fréquence cardiaque de 100 à 120 battements/minute, et par une température de 37,2 à 37,8° C. Un syndrome confusionnel grave, s'accompagnant d'une grande désorientation et de perturbations intellectuelles, est associé à une agitation importante, à une fréquence cardiaque > 120 battements/minute et à une température > 37,8° C; le risque de décès est élevé.

Au cours du delirium tremens, le patient est sensible à tous les stimuli sensoriels, en particulier aux objets vus dans la pénombre. Des troubles vestibulaires lui font croire que le sol bouge, que les murs s'écroulent ou que la pièce est en train de tourner. Au fur et à mesure que le syndrome confusionnel progresse, un tremblement de repos de la main s'installe, s'étendant parfois au tronc et à la tête. L'ataxie est marquée; des précautions doivent être prises pour éviter une automutilation. Les symptômes varient selon les patients, mais sont habituellement les mêmes à chaque récidive pour un patient donné.

Le traitement de l'intoxication à l'alcool peut comprendre les éléments suivants:

• Protection des voies respiratoires

• Parfois, liquides IV avec thiamine, magnésium, et vitamines

La première des priorités est d'assurer la fonction respiratoire; l'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont nécessaires en cas d'apnée ou de respiration inadéquate. L'hydratation IV est nécessaire en cas d'hypotension ou de déplétion volémique mais n'augmente pas significativement la clairance de l'éthanol. Lorsqu'on utilise des liquides IV, une dose unique de thiamine 100 mg IV est administrée pour traiter ou éviter l'encéphalopathie de Wernicke. De nombreux médecins ajoutent également des multivitamines et du magnésium aux liquides IV.

La sortie du patient gravement intoxiqué dépend de la réponse clinique et non d'une alcoolémie spécifique.

Les patients qui présentent un sevrage alcoolique sévère ou un delirium tremens doivent être pris en charge en USI jusqu'à ce que ces symptômes diminuent. Le traitement peut comprendre

• La thiamine IV pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke

• Des benzodiazépines ou du phénobarbital pour traiter l'agitation et/ou les convulsions

De la thiamine 100 mg IV est administrée pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke.

Les sujets tolérants à l'alcool présentent une tolérance croisée à certains médicaments couramment utilisés pour traiter le sevrage (p. ex., benzodiazépines).

Les benzodiazépines sont les médicaments les plus utilisés. La posologie dépend du degré d'agitation, des signes vitaux et de l'état mental. Le diazépam, administré 5 à 10 mg IV ou par voie orale toutes les heures jusqu'à apparition de la sédation, est une intervention initiale fréquente; le lorazépam 1 à 2 mg IV ou par voie orale est une alternative. Le chlordiazépoxide 50 à 100 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures, puis diminué, est une ancienne alternative acceptable pour les cas de sevrage les moins graves.

Le phénobarbital 10 mg/kg (poids corporel idéal) IV peut être utilisé comme une alternative, ou en association avec les benzodiazépines si les benzodiazépines seules sont inefficaces, mais il existe un risque de dépression respiratoire en cas d'utilisation concomitante. La carbamazépine, la gabapentine ou l'acide valproïque (en l'absence de maladie du foie ou de grossesse) peuvent également être utilisés comme adjuvant aux benzodiazépines ou lorsque les benzodiazépines sont contre-indiquées (1).

Les phénothiazines et l'halopéridol ne sont pas recommandés initialement parce qu'ils peuvent abaisser le seuil épileptogène. Chez les patients qui souffrent d'un trouble hépatique significatif, une benzodiazépine à demi-vie courte (lorazépam) ou une qui est métabolisée par conjugaison avec l'acide glucuronique (oxazépam) est préférable en cas de troubles hépatiques graves. (NOTE: les benzodiazépines peuvent entraîner une intoxication, une dépendance physique et un syndrome de sevrage chez les alcooliques et ne doivent donc pas être poursuivies après la période de désintoxication. La carbamazépine 200 mg par voie orale 4 fois/jour peut représenter une alternative puis être diminuée.) En cas d'activité hyperadrénergique sévère ou pour réduire les besoins en benzodiazépines, un traitement à court terme (12 à 48 heures) par des bêta-bloqueurs titrés (p. ex., métoprolol 25 à 50 mg par voie orale ou 5 mg IV toutes les 4 à 6 heures) et la clonidine 0,1 à 0,2 mg IV toutes les 2 à 4 heures peut être utilisée, mais seulement en complément et uniquement si absolument nécessaire.

Une convulsion, si elle est brève et isolée, ne nécessite pas un traitement spécifique; cependant, certains donnent systématiquement une dose unique de lorazépam 1 à 2 mg IV comme prophylaxie contre une autre convulsion. Les convulsions répétées ou plus durables (c'est-à-dire, > 2 à 3 min) doivent être traitées et répondent souvent au lorazépam 1 à 3 mg IV. L'administration systématique de phénylhydantoïne n'est pas nécessaire et a peu de chances d'être efficace. Le traitement ambulatoire par phénylhydantoïne est rarement indiqué en cas de convulsions dues à un simple sevrage alcoolique lorsqu'aucune autre cause d'activité convulsive n'a été identifiée car les crises épileptiques ne surviennent que sous l'effet du stress produit par le sevrage alcoolique, et parce que les patients en cours de sevrage ou qui ont beaucoup bu peuvent ne pas prendre leurs antiépileptiques.

Le délirium tremens peut être fatal et ainsi doit donc être traité rapidement par des doses élevées de benzodiazépines IV, de préférence en USI. Le dosage est plus élevé et plus fréquent que dans le sevrage léger. Des doses très élevées de benzodiazépines peuvent être nécessaires et il n'y a pas de dose maximale ou de protocole thérapeutique spécifique. Le diazépam 5 à 10 mg IV ou le lorazépam 1 à 2 mg IV toutes les 10 min est administré pour contrôler le syndrome confusionnel; certains patients ont besoin de plusieurs centaines de milligrammes au cours des premières heures. Chez les patients présentant des symptômes sévères, des preuves suggèrent que les schémas posologiques du diazépam commençant à 10 mg IV avec un doublement de la dose toutes les 10 à 15 minutes jusqu'à ce que le patient soit sédaté soient efficaces. Les patients réfractaires à de hautes doses de benzodiazépines peuvent répondre au phénobarbital 120 à 240 mg IV toutes les 20 min selon les besoins; cependant, si le phénobarbital est utilisé après les benzodiazépines, la dépression respiratoire peut être importante. En alternative, le phénobarbital peut être utilisé comme premier agent.

Les delirium tremens sévères résistants aux médicaments peuvent être traitées par une perfusion continue de lorazépam, de diazépam, de midazolam, de propofol ou de dexmédétomidine, habituellement avec une ventilation mécanique concomitante. Les contentions physiques doivent être évitées autant que possible afin de minimiser l'agitation, mais les patients ne doivent pas être autorisés à s'échapper, retirer les perfusions IV ou se mettre en danger d'autres manières. La volémie doit être maintenue avec des liquides IV et de la thiamine doit être administrée rapidement. Une température nettement élevée en cas de delirium tremens est un signe pronostique défavorable.

1. 1. American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. Consulté le 3/10/22.