Sédatifs

Les patients qui prennent de fortes doses de sédatifs ont souvent des difficultés à penser, un discours lent (avec une certaine dysarthrie), une diminution de la compréhension, un manque de mémoire, un mauvais jugement, une réduction de la durée de l'attention et une labilité émotionnelle. Chez le patient sensible, la dépendance psychologique au médicament peut se développer rapidement. L'importance de la dépendance physique est liée à la dose et à la durée d'utilisation. Par exemple, le pentobarbital à des doses de 200 mg/jour prises pendant plusieurs mois peut ne pas induire de tolérance importante, mais 300 mg/jour pendant > 3 mois ou 500 à 600 mg/jour pendant 1 mois peuvent induire un syndrome de sevrage à l'arrêt du médicament.

La tolérance et la tachyphylaxie se développent irrégulièrement et incomplètement; aussi les troubles importants du comportement, de l'humeur et les troubles de la connaissance persistent même chez un utilisateur régulier, en fonction de la posologie et des effets pharmacodynamiques de la drogue. Une certaine tolérance croisée existe entre l'alcool et les sédatifs, en particulier les médicaments qui agissent sur les récepteurs GABA-A. Les barbituriques et l'alcool sont semblables en termes de dépendance, de symptômes de sevrage et d'intoxication chronique. Une dépendance physiologique se développe sur des semaines ou des mois chez les utilisateurs chroniques.

Une tératogénicité a été associée à l'utilisation des benzodiazépines pendant la grossesse, mais les preuves ne sont pas concluantes. L'utilisation prolongée de barbituriques pendant la grossesse peut causer un syndrome de sevrage des barbituriques du nouveau-né. L'utilisation périnatale de benzodiazépines peut également causer un syndrome néonatal de sevrage ou d'intoxication (p. ex., apnée, hypothermie, hypotonie). Le phénobarbital augmente le risque de malformation congénitale chez le fœtus (1). Le méprobamate, un anxiolytique non benzodiazépinique, peut également provoquer un syndrome de sevrage néonatal.

1. 1.Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1

Les signes de l'intoxication par les sédatifs sont une diminution des réflexes superficiels, un nystagmus horizontal discret, une diminution modérée de la vigilance avec un nystagmus intense ou rapide, une ataxie, une élocution difficile et une instabilité posturale.

L'intoxication peut entraîner un nystagmus direct, un myosis, une somnolence, une ataxie marquée associant chutes, confusion, stupeur, dépression respiratoire et enfin mort. Le surdosage de benzodiazépines provoque rarement une hypotension, et ces médicaments ne provoquent pas de troubles du rythme.

Lorsque l'absorption de doses thérapeutiques de sédatifs est interrompue ou réduite en dessous d'un niveau critique, un syndrome autolimité de sevrage léger peut s'ensuivre. Après seulement quelques semaines d'utilisation, les tentatives pour interrompre le médicament peuvent exacerber l'insomnie et aboutir à l'agitation, aux cauchemars, aux réveils fréquents et à un sentiment de tension le matin.

Le sevrage des benzodiazépines est similaire au sevrage alcoolique et met parfois la vie en danger. Les symptômes peuvent comprendre une tachycardie, une tachypnée, des tremblements, une hyperréflexie, une confusion et des convulsions. Les patients qui prennent des benzodiazépines à courte durée d'action développent un syndrome de sevrage dans les 1 à 2 jours suivant la dernière dose. Le début du syndrome de sevrage des benzodiazépines à longue durée d'action débute de plusieurs jours à une semaine après l'arrêt. Le sevrage peut être des plus sévères chez le patient qui a utilisé des substances à absorption rapide et diminution rapide des concentrations plasmatiques (p. ex., alprazolam, lorazépam, triazolam). Les symptômes de sevrage des benzodiazépines peuvent fluctuer et l'intensité des symptômes peut ne pas diminuer régulièrement. Nombre de personnes qui utilisent incorrectement les benzodiazépines ont été ou sont encore de grands consommateurs d'alcool et un syndrome retardé de sevrage aux benzodiazépines peut compliquer le sevrage alcoolique.

Le sevrage des barbituriques est similaire au sevrage de l'alcool. Chez les sujets qui prennent de façon chronique de fortes doses de barbituriques, ainsi que chez ceux qui arrêtent ou en diminuent brusquement posologie, un syndrome de sevrage potentiellement mortel similaire au delirium tremens peut survenir. Parfois, même après un sevrage correctement géré sur 1 à 2 semaines, une crise peut survenir. Sans traitement, le sevrage d'un barbiturique à courte durée d'action peut provoquer:

• Au cours des 12 à 20 premières heures: agitation croissante, tremblements et faiblesse

• Au 2e jour: tremblements plus importants, parfois réflexes ostéotendineux augmentés et une faiblesse accrue

• Lors du 2e et 3e jour: convulsions (chez 75% des patients qui prenaient ≥ 800 mg/jour), parfois progressant vers un état de mal épileptique et la mort

• Du 2e au 5e jour: syndrome confusionnel, insomnie, hallucinations visuelles et auditives effrayantes et souvent hyperthermie et déshydratation

L'intoxication aiguë ne nécessite généralement que des soins de support, dont la surveillance des voies respiratoires, de la respiration et de l'état cardiovasculaire. Si l'ingestion a eu lieu dans l'heure, le réflexe nauséeux est préservé et le patient peut protéger ses voies respiratoires, 50 g de charbon activé peuvent être administrés pour réduire une absorption supplémentaire; cependant, cette intervention n'a pas prouvé qu'elle réduisait la morbidité ou la mortalité et elle n'est plus recommandée. Cependant, le charbon activé multidose est suggéré pour augmenter l'élimination en raison de la circulation entérohépatique du phénobarbital, bien que les études en faveur d'un résultat clinique positif soient absentes. Une intubation et ventilation mécanique sont parfois nécessaires.

Le flumazénil, antagoniste du récepteur des benzodiazépines, peut annuler la sédation et la dépression respiratoire secondaires au surdosage des benzodiazépines. La dose est de 0,2 mg IV administrée en 30 s; 0,3 mg peut être administrée après 30 s suivie de 0,5 mg toutes les 1 min pour un total de 3 mg. Cependant, son intérêt clinique n'est pas bien défini car nombre de sujets en overdose de benzodiazépines se rétablissent grâce à de simples soins de support et parfois le flumazénil entraîne des convulsions.

Les contre-indications du flumazénil comprennent l'utilisation prolongée de benzodiazépine (car le flumazénil peut entraîner un syndrome de sevrage), un trouble épileptique sous-jacent, des tics ou d'autres anomalies motrices, un surdosage concomitant d'épileptogènes (en particulier des antidépresseurs tricycliques) et des troubles du rythme cardiaque. Beaucoup de ces contre-indications étant généralement inconnues dans les surdosages, le flumazénil est au mieux réservé aux patients souffrant de dépression respiratoire au cours d'une procédure médicale (c'est-à-dire, quand l'histoire médicale est clairement connue).

En cas de diagnostic d'overdose au phénobarbital, l'alcalinisation de l'urine par du bicarbonate de sodium peut améliorer l'excrétion. Certaines études rapportent qu'un traitement efficace du surdosage en phénobarbital à haute dose est l'hémodialyse (1).

L'alcalinisation urinaire est réalisée par addition de 150 mEq (150 mmol) de bicarbonate de sodium dilué dans 1 litre de glucosé à 5% et perfusé à une vitesse de 1 à 1,5 litres par heure. Le pH urinaire doit être maintenu aussi près de 8 que possible pour une alcalinisation efficace.

Le sevrage aigu sévère des sédatifs nécessite une hospitalisation en vue d'une surveillance étroite des symptômes de sevrage, de préférence dans une unité de soins intensifs, et l'utilisation de doses appropriées de benzodiazépines IV. Les benzodiazépines orales peuvent être utilisées si les symptômes de sevrage sont légers.

Un des traitements de la dépendance aux tranquillisants, consiste à diminuer les doses, selon un protocole précis, en surveillant l'apparition des signes de sevrage. Souvent, il vaut mieux changer pour un composé à longue durée d'action, qui est plus facile à diminuer. Le moment de la réduction de la dose dépend de la présence et de la gravité des symptômes de sevrage.

1. 1. Hoyland K, Hoy M, Austin R, et al: Successful use of haemodialysis to treat phenobarbital overdose. BMJ Case Rep 2013: bcr2013010011, 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-010011