L'acide fluorhydrique est couramment utilisé dans l'industrie et l'exposition cutanée provoque des lésions profondes douloureuses des tissus mous et une toxicité locale et parfois systémique du fluorure. Le traitement comprend des soins locaux contre les brûlures et du calcium topique et/ou parentéral.
L'acide fluorhydrique (HF) est couramment utilisé dans de nombreux processus industriels, dont le raffinage du pétrole, le silicium et le verre, la production de réfrigérant, la production de fluoropolymère et la production d'aluminium. L'acide fluorhydrique (HF) est également utilisé comme nettoyant pour les briques et la pierre, comme antirouille et comme nettoyant pour roues. Bien que la plupart des expositions à l'acide fluorhydrique (HF) soient professionnelles, certains produits contenant de l'acide fluorhydrique sont disponibles à la vente au détail et une exposition non professionnelle est possible.
L'acide fluorhydrique (HF) est un acide faible (pKa = 3,17) en solution aqueuse diluée et existe principalement sous forme non ionisée. Par rapport aux acides forts qui existent principalement sous forme ionisée, l'acide fluorhydrique (HF) en solution diluée est plus apte à pénétrer la barrière cutanée et à diffuser dans les tissus mous locaux, où il provoque des lésions. Les acides forts ne provoquent que des lésions caustiques directes (nécrose coagulante, qui épargne généralement les tissus mous sous-jacents), mais l'acide fluorhydrique (HF) provoque des lésions cutanées caustiques du fait de son acidité mais également des lésions des tissus mous sous-jacents par pénétration de l'ion fluorure.
Dans les espaces aqueux intracellulaires et extracellulaires, des complexes fluorés avec des cations divalents (calcium, magnésium), forment des fluorures de calcium et de magnésium insolubles. La formation de ces sels insolubles favorise la libération d'une plus grande quantité d'ions fluorure par l'acide fluorhydrique (HF) (selon le principe de Le Chatelier). L'élimination du calcium et du magnésium de la solution entraîne une hypocalcémie et une hypomagnésémie, qui peut provoquer un dysfonctionnement et une mort cellulaires. En cas d'exposition suffisante, une hypocalcémie et une hypomagnésémie systémiques peuvent survenir, entraînant des troubles du rythme cardiaque. En outre, l'ion fluorure lui-même peut être arythmogène.
Le délai d'apparition des symptômes à partir du moment de l'exposition varie et est inversement proportionnel à la concentration de l'acide fluorhydrique (HF). L'exposition à des préparations concentrées (> 50% d'acide fluorhydrique [HF]) entraîne une douleur immédiate et des lésions tissulaires dues à l'effet caustique direct sur la peau ou les muqueuses. Cet effet est en partie dû à une augmentation marquée de l'acidité de l'acide fluorhydrique (HF) à des concentrations élevées et à une homoassociation de l'acide fluorhydrique entraînant une augmentation des protons dissociés. Inversement, l'exposition à des préparations diluées (< 20% d'acide fluorhydrique) peut ne pas induire de douleur ou de signes cliniques pendant plusieurs heures après l'exposition parce que le dysfonctionnement et la mort cellulaires provoqués par une hypocalcémie locale et une hypomagnésémie prennent du temps à se développer.
L'exposition à l'acide fluorhydrique (HF) peut être cutanée, oculaire, orale ou par inhalation. La voie d'exposition professionnelle la plus fréquente à l'acide fluorhydrique (HF) est la voie cutanée.
Symptomatologie de l'exposition à l'acide fluorhydrique
La symptomatologie de l'exposition à l'acide fluorhydrique varie en fonction de la voie d'exposition.
Dermique
La douleur est généralement le premier symptôme à se manifester après une exposition cutanée et précède les signes de brûlures chimiques, tels qu'un érythème (1er degré), un œdème et une formation de bulles (2e degré) ou une coloration gris-blanche (3e degré). La douleur est souvent plus sévère que prévu en fonction de l'atteinte cutanée apparente. Si les doigts et les ongles sont brûlés, les ongles peuvent rester intacts et la douleur peut être sévère malgré une absence apparente ou une atteinte minime des ongles et de la peau.
Oral
L'exposition professionnelle orale à l'acide fluorhydrique (HF) est moins fréquente, mais peut survenir lorsque la solution aqueuse contenant de l'acide fluorhydrique est stockée dans des récipients non étiquetés (p. ex., des bouteilles d'eau). L'exposition orale non professionnelle à l'acide fluorhydrique (HF) peut résulter de tentatives d'automutilation ou d'ingestion exploratoire par de jeunes enfants.
L'ingestion d'une solution d'acide fluorhydrique (HF) diluée peut entraîner un érythème et un œdème oropharyngés et une irritation gastro-intestinale; l'ingestion d'un petit volume peut être asymptomatique. L'ingestion d'une solution concentrée d'acide fluorhydrique (HF) entraîne une gastrite hémorragique et une toxicité pulmonaire similaire à l'exposition par inhalation.
Par inhalation
L'exposition par inhalation à l'acide fluorhydrique (HF) entraîne le plus souvent des douleurs des voies respiratoires supérieures et des douleurs thoraciques (décrites comme des brûlures), une toux et une dyspnée. Les patients peuvent également rapporter des nausées, des vomissements et des céphalées et une sensation de brûlure sur la peau exposée aux vapeurs d'acide fluorhydrique (HF). Le temps d'apparition des symptômes est inversement proportionnel à la concentration de l'acide fluorhydrique (HF) dans l'air. Un érythème pharyngé et un œdème peuvent être présents, de même qu'un wheezing, des râles et une détresse respiratoire. En cas d'exposition par inhalation plus sévère, les patients peuvent développer une alvéolite hémorragique avec hémoptysie ou une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire de l'adulte), qui peut être fatale.
Systémiques
L'exposition cutanée, orale ou par inhalation à l'acide fluorhydrique (HF) peut entraîner une toxicité systémique du fluorure (l'exposition oculaire n'a pas été cause de toxicité systémique). Le début de l'intoxication systémique est plus rapide après une exposition orale à l'acide fluorhydrique parce que l'absorption systémique est plus rapide après une exposition orale que par voie cutanée. L'exposition cutanée à une solution concentrée d'acide fluorhydrique (HF) peut entraîner une intoxication systémique par le fluorure, même lorsque la surface corporelle concernée est petite.
La toxicité systémique du fluorure est marquée par une hypocalcémie, une hypomagnésémie, et une altération de la contractilité cardiaque. Une hyperkaliémie peut également se produire. Des troubles du rythme cardiaque, dont une tachycardie ventriculaire polymorphe (torsades de pointes), une fibrillation ventriculaire et une asystolie peuvent survenir. Une coagulopathie peut résulter d'une hypocalcémie.
Troubles oculaires
L'exposition oculaire à l'acide fluorhydrique peut résulter d'une lésion par éclaboussure impliquant une solution aqueuse ou de l'acide fluorhydrique (HF) gazeux. Une exposition modérée (plus diluée) peut entraîner des douleurs oculaires, une injection conjonctivale et un chemosis peut ne pas se manifester pendant des heures après l'exposition. Si l'exposition est plus concentrée, l'apparition des symptômes est plus rapide; une nécrose coagulante de la cornée peut se produire et le globe peut se rompre.
Diagnostic de l'exposition à l'acide fluorhydrique
Bilan clinique
Taux d'électrolytes
Le diagnostic des problèmes dus à l'exposition à l'acide fluorhydrique commence par une anamnèse et un examen clinique approfondis. Les médecins doivent obtenir des informations sur une exposition potentielle au cours des 24 dernières heures, y compris la voie et la durée de l'exposition, la concentration d'acide fluorhydrique (HF), d'autres produits chimiques dans la formulation et l'utilisation d'équipements de protection individuelle.
Il n'y a pas de test spécifique pour l'intoxication par l'acide fluorhydrique (HF); cependant, une hypocalcémie (idéalement mesurée en calcium ionisé), une hyperkaliémie, une hypomagnésémie et une élévation de la concentration sérique du fluorure (si disponible) peuvent suggérer qu'une exposition systémique a eu lieu. Sauf pour les brûlures mineures, les patients sont habituellement hospitalisés pour la surveillance d'une intoxication systémique et pour tout traitement indiqué.
Les tests de la fonction respiratoire ne sont pas nécessaires immédiatement mais, s'ils sont effectuéd, il peuvent détecter une pathologie pulmonaires restrictive.
Si un œdème pulmonaire est suspecté, une rx thorax et d'autres examens appropriés (p. ex., oxymétrie pulsée) sont effectués. Si les doigts sont brûlés, des rx sont effectuée rapidement pour rechercher des lésions osseuses.
Si une exposition systémique est possible, une électrocardiographie est effectuée pour vérifier les effets de l'hypocalcémie (p. ex., un intervalle QT prolongé) et de l'hyperkaliémie (ondes T pointues, élargissement de l'intervalle QRS, aplatissement de l'onde P, onde sinusoïdale).
Une endoscopie doit généralement être pratiquée en cas d'ingestion orale et une consultation gastro-entérologique et/ou otorhinolaryngologique doit être demandée.
Pronostic de l'exposition à l'acide fluorhydrique
Le pronostic dépend de la voie d'exposition à l'acide fluorhydrique.
Dermique
Le pronostic après exposition cutanée légère à l'acide fluorhydrique (HF) est favorable si le patient est rapidement évalué et traité. Comme pour les autres brûlures chimiques, les symptômes disparaissent généralement en quelques jours à quelques semaines, selon la gravité de la brûlure.
Oral
Les patients qui ont ingéré une solution diluée d'acide fluorhydrique (HF) peuvent développer une irritation oropharyngée ou gastro-intestinale réversible ou peuvent rester asymptomatiques et avoir un pronostic bénin. L'ingestion d'une solution concentrée d'acide fluorhydrique (HF) peut entraîner une hémorragie gastro-intestinale mortelle ou une intoxication systémique au fluorure, qui peut être fatale. Si les patients présentant des brûlures gastro-intestinales sévères survivent, des séquelles à long terme, dont des sténoses, peuvent se développer.
Systémiques
Les patients qui présentent une intoxication systémique au fluor sont à haut risque de troubles du rythme cardiaque et d'hypotension.
Par inhalation
Le pronostic après exposition par inhalation dépend de l'intensité et de la chronicité de l'exposition. Si l'exposition par inhalation est légère à modérée, les symptômes peuvent disparaître spontanément sur une période de quelques heures à quelques jours. Des expositions plus intenses peuvent entraîner une irritation persistante des voies respiratoires supérieures (syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires supérieures) ou une irritation pulmonaire (syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires supérieures) qui persiste pendant des mois ou des années. L'exposition chronique professionnelle à l'acide fluorhydrique (HF) peut entraîner un syndrome d'hyperréactivité bronchique appelé "asthme des travailleurs des cellules de production de l'aluminium". Des tests de la fonction pulmonaire en série peuvent être utilisés pour surveiller l'émergence d'un syndrome de dysfonctionnement réactif des voies respiratoires et d'hyperréactivité bronchique chez les travailleurs exposés à l'acide fluorhydrique.
Troubles oculaires
Si l'exposition oculaire est modérée, l'irritation conjonctivale et le chemosis (qui se produit généralement) disparaissent sur une période de plusieurs jours et aucune séquelle à long terme n'est prévue. Si l'exposition est plus grave, une lésion ou une desquamation de la cornée peuvent entraîner une conjonctivite chronique, une opacification ou une vascularisation cornéenne, un glaucome ou une kératite sèche.
Traitement de l'exposition à l'acide fluorhydrique
Divers traitements selon le type d'exposition
Décontamination rapide, le cas échéant
Sels de calcium et de magnésium
Dermique
Une décontamination immédiate doit être effectuée, y compris le retrait des vêtements ou du matériel de travail contaminés et le rinçage des zones touchées avec de l'eau pendant 15 minutes. Après décontamination, du gluconate de calcium à 2,5% ou du gel de carbonate de calcium doit être appliqué sur la zone touchée et recouvert d'un pansement occlusif non adhérent (pour les blessures des doigts, le gel peut être placé dans un gant chirurgical placé sur la main du patient). L'application de sel de calcium soluble sur les zones exposées à l'acide fluorhydrique (HF) entraîne une complexation du calcium avec le fluorure, qui forme du fluorure de calcium soluble. Cette réaction se traduit par un gradient de concentration de fluorure qui favorise la diffusion de l'acide fluorhydrique (HF) hors du corps et dans le gel.
Le calcium topique est appliqué jusqu'à ce que la douleur soit soulagée.
Si la douleur persiste malgré l'application du calcium topique ou si le patient a été exposé à des solutions concentrées d'acide fluorhydrique (HF), le gluconate de calcium peut être administré par injection sous-cutanée ou intra-artérielle. Le chlorure de calcium ne doit pas être administré par ces voies du fait du risque de nécrose tissulaire.
Pour l'injection sous-cutanée, 0,5 mL de gluconate de calcium à 5% par cm2 peut être infiltré. Le syndrome compartimental iatrogène représente un risque dans les petits compartiments tissulaires (p. ex., la main). Si ces zones sont touchées, les risques et les avantages de l'infiltration du calcium doivent être évalués. Il ne faut pas injecter plus de 0,5 mL de solution par doigt.
Dans le cas de l'administration intra-artérielle, 50 mL de gluconate de calcium à 2% peuvent être perfusés dans l'artère en perfusant la zone touchée sur une période de 4 heures. Les risques de la canulation artérielle doivent être pris en compte pour décider de pratiquer cette procédure.
Toutes les expositions sauf les plus mineures ou superficielles nécessitent un transfert vers un centre de brûlés pour une éventuelle intervention chirurgicale, dont une greffe de peau, un débridement de tissus nécrotiques, une fasciotomie et une amputation.
Oral
La vidange gastrique avec un tube orogastrique ou nasogastrique doit être effectuée dès que possible après une exposition orale à l'acide fluorhydrique (HF). La vidange gastrique est peu susceptible d'être bénéfique si > 1 heure s'est écoulée depuis l'ingestion. Le même tube oro- ou naso-gastrique peut être utilisé pour délivrer du sel de calcium ou de magnésium dans le tube digestif, bien que les preuves de son bénéfice soient limitées. Comme dans le cas d'autres ingestions, le charbon activé est contre-indiqué.
Un spécialiste gastro-intestinal doit être consulté au sujet d'une éventuelle endoscopie.
Systémiques
Les patients présentant une intoxication systémique par le fluorure doivent être admis en unité de soins intensifs pour une surveillance cardiaque, des électrocardiographies en série et, si une dépression de la contractilité cardiaque est suspectée, une échocardiographie. La mesure en série des taux de calcium, magnésium, potassium et phosphate est effectuée et traitée selon les besoins.
Le traitement de l'intoxication systémique par le fluorure comprend les sels de calcium et de magnésium IV, pour reconstituer le calcium et le magnésium perdus par complexation avec le fluor. Des liquides IV et un support vasopresseur et/ou inotrope sont administrés en cas de contractilité cardiaque diminuée. Le sulfate de magnésium peut être administré avec une dose de charge de 4 à 6 g IV en 60 minutes, suivie d'une perfusion de 2 à 4 g/heure. Les patients doivent être surveillés à la recherche d'une hypotension et d'une dépression respiratoire. Le gluconate de calcium peut être administré avec une dose de charge de 6 g IV en 60 minutes, suivie d'une perfusion de 0,5 mEq/kg/heure. Si un cathéter veineux central est disponible, du chlorure de calcium peut être utilisé à la place du gluconate de calcium avec une dose de charge de 2 g, suivie d'une perfusion de 0,5 mEq/kg/heure. Si l'hypocalcémie ou l'hypomagnésémie persistent ou récidivent, des doses de charge de magnésium et de calcium peuvent être répétées. La quantité d'électrolytes supplémentaires à administrer doit être guidée par des examens sanguins en temps réel.
Le bicarbonate de sodium peut être administré IV pour l'acidémie, bien que peu d'études portent sur son efficacité.
Les ions fluorures sont éliminés par hémodialyse. L'hémodialyse doit être envisagée en cas de toxicité systémique, bien que ces patients puissent être cliniquement trop instables pour subir cette procédure.
Par inhalation
L'exposition par inhalation peut être traitée par du gluconate de calcium nébulisé; des gluconates de calcium à 2,5% et à 5% peuvent être administrés en traitement intermittent ou continu. Les patients qui ont un wheezing et un bronchospasme peuvent également être traités par un bêta-agoniste nébulisé (p. ex., l'albutérol), de l'ipratropium nébulisé et des corticostéroïdes oraux ou IV. Les patients qui présentent des symptômes semblables à ceux du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) peuvent être traités par des interventions standards du syndrome de détresse respiratoire aigu, y compris une ventilation à pression positive, l'utilisation d'une pression expiratoire positive élevée et le proning (position prone).
Troubles oculaires
Une décontamination rapide est très importante. L'irrigation au poste de lavage des yeux sur le lieu de travail doit être suivie d'une irrigation continue au cours du trajet vers l'hôpital. Une irrigation continue en service d'urgence peut être effectuée en utilisant une solution physiologique ou de l'eau stérile appliquée sur l'œil affecté ou les yeux en utilisant une lentille de Morgan. Une irrigation avec au moins 2 à 3 litres de liquide est recommandée. L'irrigation oculaire avec des solutions contenant du calcium, qui sont irritantes et peuvent créer des lésions cornéennes, ne doit pas être utilisée. Un ophtalmologiste doit être consulté dans le contexte des soins aigus et un suivi ophtalmologique doit être organisé.
Prévention de l'exposition à l'acide fluorhydrique
Diverses organisations (p. ex., Occupational Safety and Health Administration [OSHA], National Institute for Occupational Safety and Health [NIOSH]) fournissent des recommandations pour minimiser le risque d'exposition à l'acide fluorhydrique. Ces recommandations comprennent
Fournir aux travailleurs des informations sur les risques spécifiques liés à l'acide fluorhydrique (HF) avant de les traiter
Limiter le temps pendant lequel les travailleurs sont exposés à l'acide fluorhydrique (HF)
Obliger les travailleurs à porter une hotte fonctionnelle et un équipement de protection individuelle approprié, tels que des lunettes, des gants jetables et un tablier résistant aux acides
Exiger des travailleurs qu'ils portent des pantalons longs, des manches longues et des chaussures fermées
Équiper la zone de travail d'une douche de sécurité et d'un poste de lavage oculaire
Avoir du gluconate de calcium disponible pour le traitement de la peau
Stocker correctement l'acide fluorhydrique (HF)
Equiper toutes les zones où l'acide fluorhydrique (HF) est utilisé de système de réponse aux déversements accidentels (p. ex., sulfate de magnésium sec, tampons de contrôle des déversements, solution de bicarbonate de sodium)
Points clés
L'exposition cutanée, orale, par inhalation et oculaire à l'acide fluorhydrique peut se produire sur le lieu de travail.
Les symptômes débutent immédiatement après l'exposition à des formulations concentrées d'acide fluorhydrique (HF), mais ils peuvent être retardés de plusieurs heures après l'exposition à des formulations d'acide fluorhydrique diluées.
Les brûlures de surface et la complexation du calcium ou du magnésium avec l'ion fluorure de l'acide fluorhydrique (HF) entraînent une hypocalcémie et une hypomagnésémie locales, qui provoquent un dysfonctionnement et la mort cellulaire.
Traiter les brûlures dermiques et les douleurs sévères dues à l'exposition cutanée par du calcium dermique, sous-cutané ou intra-artériel; transférer presque tous les patients brûlés vers un centre de traitement des brûlés.
En cas d'exposition orale, utiliser une sonde orogastrique ou nasogastrique pour vider l'estomac dès que possible; l'ingestion d'une solution concentrée d'acide fluorhydrique (HF) est toxique et caustique et peut être fatale.
Traiter les patients en cas d'exposition par inhalation par du gluconate de calcium nébulisé; traiter les patients qui ont eu une exposition plus concentrée et qui ont des symptômes semblables à ceux du syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]) par les traitements habituels du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA).
Hospitaliser les patients présentant une intoxication systémique au fluorure (qui peut être due à une exposition cutanée, orale ou par inhalation) à une unité de soins intensifs pour une surveillance et un soutien sérié, et les traiter par du magnésium et du calcium IV et, si nécessaire, des vasopresseurs.
Après une exposition oculaire, irriguer les yeux immédiatement, en continu et complètement et organiser une consultation et un suivi par un ophtalmologiste.
