Les tumeurs malignes du bassinet et de l'uretère sont habituellement des carcinomes urothéliaux et occasionnellement des carcinomes épidermoïdes. Les symptômes incluent une hématurie et parfois des douleurs. Le diagnostic repose sur la TDM, la cytologie et parfois la biopsie. Le traitement est chirurgical.
Le carcinome urothélial du bassinet représente près de 7 à 15% de toutes les tumeurs rénales. Les carcinomes urothéliaux des uretères représentent près de 4% des tumeurs du haut appareil. Les facteurs de risque sont les mêmes que ceux des cancers de la vessie (tabagisme, consommation excessive de phénacétine, prise de cyclophosphamide à long terme, irritation chronique, exposition à certains produits chimiques). Les habitants des Balkans souffrant de néphropathie endémique familiale sont, de façon inexplicable, prédisposés aux carcinomes urothéliaux du haut appareil. Génétiquement, les carcinomes urothéliaux des voies supérieures ont été liés au syndrome de Lynch et peuvent être le cancer de présentation.
Symptomatologie des cancers du bassinet et de l'uretère
La plupart des patients présentent initialement une hématurie; une dysurie et une pollakiurie peuvent survenir si la vessie est également atteinte. Des coliques peuvent accompagner l'obstruction (voir Uropathie obstructive). Il se produit rarement une hydronéphrose résultant d'une tumeur du bassinet.
Diagnostic des cancers du bassinet et de l'uretère
Échographie ou TDM avec injection de produit de contraste
Cytologie ou histologie
En cas de symptomatologie urinaire inexpliquée, une échographie ou une TDM avec injection de produit de contraste sont effectuées. Si le diagnostic ne peut être exclu, une analyse cytologique ou histologique est effectuée pour confirmation. L'urétéroscopie est effectuée lorsqu'une biopsie du haut appareil est nécessaire ou lorsque la cytologie urinaire est positive, mais qu'aucun point de départ des cellules malignes n'est évident. En ce qui concerne les autres tumeurs, une TDM abdomino-pelvienne et une rx thorax sont effectuées afin de déterminer l'étendue de la tumeur et de rechercher des métastases.
Traitement des cancers du bassinet et de l'uretère
Exérèse ou ablation
Surveillance après le traitement par cystoscopie
Le traitement habituel consiste en une néphro-urétérectomie avec exérèse d'une collerette vésicale et une lymphadénectomie régionale. Une urétérectomie partielle avec ou sans réimplantation est indiquée dans certains cas (p. ex., en cas de tumeur urétérale distale, de fonction rénale affectée ou de rein unique). Une chimiothérapie intravésicale immédiate post-opératoire par gemcitabine et mitomycine-C est recommandée pour réduire le risque de récidive intravésicale. La chimiothérapie néo-adjuvante avant la néphro-urétérectomie est recommandée pour les lésions de haut grade et de stade élevé car d'autres traitements peuvent diminuer la fonction rénale, empêchant souvent l'utilisation subséquente de la chimiothérapie adjuvante. Les inhibiteurs de point de contrôle PD-1 et/ou PD-L1 sont à présent utilisés dans le cancer urothélial des voies supérieures et peuvent se révéler une alternative thérapeutique utile chez les patients non éligibles au cisplatine (souvent utilisés comme chimiothérapie néoadjuvante).
Le traitement par laser est parfois possible pour des tumeurs du bassinet bien visualisées et dont le stade a été correctement quantifié ou pour les tumeurs urétérales de grade peu élevé. Parfois, un traitement médicamenteux, tel que la mitomycine C ou le BCG (Bacille Calmette-Guérin), est administré par instillation. Une nouvelle formulation de mitomycine C (JELMYTO) peut être instillée sous forme liquide, et se solidifie à température corporelle dans les voies urinaires supérieures des patients atteints de carcinome urothélial non invasif de bas grade (LG).
Des cystoscopies de surveillance doivent être pratiquées régulièrement, car les tumeurs du bassinet et celles de l'uretère tendent à récidiver dans la vessie. De telles récidives sont traitables par électrocoagulation, résection transurétrale ou par instillations dans la vessie si elles sont décelées à un stade précoce. La prise en charge des métastases est la même que pour le cancer métastatique de la vessie.
Pronostic des cancers du bassinet et de l'uretère
Le pronostic dépend de la profondeur de l'invasion tumorale dans ou à travers la paroi uroépithéliale, ce qui est difficile à déterminer. La probabilité de guérison est > 90% en cas de tumeur localisée superficielle, mais de 10 à 15% en cas de tumeur profondément invasive. Si les tumeurs traversent la paroi ou si des métastases distantes apparaissent, les chances de guérison sont faibles.
Points clés
Le risque de cancer du bassinet du rein et de l'uretère augmente avec le tabagisme, l'utilisation de phénacétine ou du cyclophosphamide, l'irritation chronique, ou l'exposition à certains produits chimiques.
Effectuer une échographie ou une TDM avec injection de produit de contraste en cas de symptômes des voies urinaires inexpliqués.
Confirmer le diagnostic histologiquement.
Exciser ou enlever les tumeurs, généralement par néphro-urétérectomie radicale, et surveiller les patients par cystoscopie périodique.
