La pyélonéphrite chronique est une infection à pyogène continue du rein qui ne se manifeste presque exclusivement que chez le patient présentant des anomalies anatomiques importantes. Les symptômes peuvent être absents ou comprendre une fièvre, une sensation de malaise et une douleur de la fosse lombaire. Le diagnostic repose sur l'analyse d'urine, la culture bactériologique et l'imagerie. Le traitement repose sur les antibiotiques et la correction de tous les troubles structurels.
(Voir aussi Introduction aux infections urinaires.)
Le reflux d'urine infectée dans le bassinet est le mécanisme habituel. Les causes sont une uropathie obstructive, des calculs de struvite (phosphoamoniacomagnésiens) et, le plus souvent, un reflux vésico-urétéral.
Histologiquement on trouve une atrophie et une déformation calicielle associée à une cicatrice parenchymateuse en regard. Une pyélonéphrite chronique peut évoluer vers une néphropathie chronique. Les patients qui présentent une pyélonéphrite chronique peuvent avoir des foyers résiduels d'infection qui peut prédisposer à une bactériémie ou, chez les patients transplantés rénaux, ensemencer l'appareil urinaire et les reins transplantés.
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une variante inhabituelle qui semble être une réponse inflammatoire anormale à l'infection. Des cellules géantes, des macrophages chargés de lipides et des emboles de cholestérol produisent une couleur jaune au tissu infecté. Le rein est augmenté de volume et il existe souvent une sclérose périrénale et des adhérences aux structures rétropéritonéales adjacentes. Ce trouble est quasiment toujours unilatéral et survient le plus souvent chez la femme d'âge moyen ayant des antécédents d'infections urinaires récurrentes. Une obstruction et une infection des voies urinaires à long terme (généralement due à un calcul) augmente les risques. Les agents pathogènes les plus fréquents sont Proteus mirabilis et Escherichia coli.
Symptomatologie de la pyélonéphrite chronique
La symptomatologie est souvent vague et contradictoire. Certains patients ont de la fièvre, des douleurs de l'hypochondre ou abdominales, une sensation de malaise ou une anorexie. Dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, on peut habituellement palper une masse unilatérale.
Diagnostic de la pyélonéphrite chronique
ECBU
Imagerie
La pyélonéphrite chronique est suspectée en cas d'antécédents d'infections urinaires récidivantes et de pyélonéphrite aiguë. Cependant, la plupart des patients, sauf chez l'enfant ayant un reflux vésico-urétéral, n'ont pas ces antécédents. Parfois, le diagnostic est suspecté parce que les signes typiques sont découverts fortuitement lors d'un examen d'imagerie. Cependant, comme les symptômes sont souvent vagues et non spécifiques, cela peut ne pas évoquer de diagnostic.
On pratique habituellement un ECBU et des examens d'imagerie. Le sédiment urinaire est habituellement peu abondant, mais on y retrouve des cellules épithéliales rénales, des cylindres granuleux et parfois des cylindres de globules blancs. Une protéinurie est presque toujours présente et peut être dans la gamme néphrotique si le reflux vésico-urétéral cause des lésions rénales. Lorsque les deux reins sont atteints, des anomalies dans la capacité des reins à concentrer les urines et une acidose hyperchlorémique peuvent survenir avant l'apparition d'une urémie importante. L'ECBU peut être stérile ou positif, habituellement pour des microrganismes Gram négatifs.
On pratique habituellement initialement une imagerie par échographie, TDM hélicoïdale ou urographie intra-veineuse. La caractéristique de la pyélonéphrite chronique (habituellement avec reflux ou obstruction) sur l'imagerie est habituellement une cicatrice grande, profonde, segmentaire, grossière corticale qui s'étend habituellement à un ou plusieurs calices rénaux. Le pôle supérieur est le site d'infection le plus fréquent. Le cortex rénal est perdu et le parenchyme rénal s'amincit. Le tissu rénal peut s'hypertrophier localement avec une augmentation de volume segmentaire. Une dilatation urétérale peut être présente, elle reflète les anomalies induites par un reflux chronique sévère. Des modifications similaires peuvent survenir en cas de tuberculose des voies urinaires.
Dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, les cultures d'urine on observe presque toujours un développement de P. mirabilis ou E. coli. Une TDM est effectuée pour détecter des calculs ou un autre obstacle. L'imagerie montre une masse avasculaire avec un degré variable d'extension autour du rein. Parfois, pour différencier le cancer (p. ex., un carcinome à cellules rénales), une biopsie peut être nécessaire, ou les tissus prélevés lors de la néphrectomie peuvent être examinés.
Traitement de la pyélonéphrite chronique
Correction de la cause de l'obstruction
Antibiothérapie prolongée
Parfois, néphrectomie, parfois suivie d'une transplantation rénale
Lorsque l'obstruction ne peut pas être levée et que les récidives d'infection urinaire sont fréquentes, un traitement antibiotique au long cours (p. ex., triméthoprime/sulfaméthoxasole, triméthoprime, fluoroquinolone, nitrofurantoïne) est utile et peut être maintenu à vie. Les complications de l'insuffisance rénale ou l'HTA doivent être traitées spécifiquement.
Dans le cas de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, un cycle initial d'antibiotiques destiné à contrôler localement l'infection doit être administré, suivi d'une néphrectomie en bloc pour l'ablation de tous les tissus touchés.
Les patients subissant une transplantation rénale qui ont une pyélonéphrite chronique peuvent subir une néphrectomie avant la greffe.
Pronostic de la pyélonéphrite chronique
L'évolution d'une pyélonéphrite chronique est extrêmement variable, mais la maladie progresse habituellement très lentement. La plupart des patients ont une fonction rénale normale ≥ 20 ans après l'apparition de la maladie. Les poussées fréquentes de pyélonéphrite aiguë, bien que contrôlées, détériorent généralement davantage l'architecture du rein et la fonction rénale. L'obstruction chronique prédispose à la pyélonéphrite ou la pérennise et entraîne une augmentation de la pression du bassinet qui entraîne directement des lésions rénales.
Points clés
La pyélonéphrite chronique affecte habituellement les patients prédisposés au reflux urinaire dans le bassinet (p. ex., par reflux vésico-urétéral, uropathie obstructive, ou calculs de struvite).
Suspecter une pyélonéphrite chronique en cas de pyélonéphrite aiguë récidivante, mais le diagnostic est souvent évoqué initialement lors d'une imagerie fortuite.
Effectuer une imagerie (échographie, TDM hélicoïdale et urographie intraveineuse).
Si l'obstruction ne peut être levée, envisager une prophylaxie antibiotique à long terme.
