L'hyperplasie bénigne de la prostate est un développement anormal de la glande prostatique. Les symptômes sont ceux de l’obstruction de la vessie: jet faible, hésitation, pollakiurie, nycturie, vidange incomplète, gouttes mictionnelles retardataires, incontinence par regorgement et rétention urinaire complète. Parfois, d'autres symptômes, tels que la pollakiurie ou l'incontinence par impériosité, peuvent se développer en raison de modifications vésicales de longue date. Le diagnostic repose principalement sur les symptômes; la cystoscopie, l'échographie transrectale ou d'autres examens d'imagerie. Les tests urodynamiques peuvent aider à caractériser le degré d'hyperplasie bénigne de la prostate et à orienter le traitement. Les options de traitement comprennent les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, les alpha-bloquants, le tadalafil, les interventions minimalement invasives et la chirurgie.
Ressources liées au sujet
Les symptômes sont déterminés à l'aide du score international des symptômes de la prostate (également appelé score des symptômes de l'American Urological Association; voir tableau Score symptomatique de l'American Urological Association pour l'hyperplasie bénigne de la prostate). En utilisant les critères d'un volume de la prostate > 35 mL et un score symptomatique modéré ou élevé de l'American Urological Association, la prévalence de l'hyperplasie bénigne de la prostate chez les hommes âgés de 55 à 74 ans sans cancer de la prostate est de 19%. Mais si l'on considère d'autres critères comme un débit urinaire maximal < 10 mL/s et un résidu post-mictionnel > 50 mL, la prévalence n'est plus alors que de 4%. En se basant sur des études autopsiques, la prévalence de l'hyperplasie bénigne de la prostate augmente de 8% chez l'homme entre 31 et 40 ans, de 40 à 50% chez l'homme entre 51 et 60 ans et est > 80% chez l'homme de > 80 ans (1).
Score symptomatique de l'American Urological Association pour l'hyperplasie bénigne de la prostate
Score | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Au cours des derniers mois | Jamais | < 20% des fois | < 50% des fois | Environ 50% des fois | > 50% des fois | Presque toujours |
Avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation de vidange incomplète de votre vessie après avoir fini d'uriner? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Avec quelle fréquence avez-vous dû uriner à nouveau < 2 heures après avoir fini d'uriner? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Avec quelle fréquence avez-vous cessé d'uriner puis avez-vous uriné de nouveau plusieurs fois? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Combien de fois avez-vous eu des difficultés à reporter le fait d'uriner? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Avec quelle fréquence votre débit urinaire a-t-il été faible? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Avec quelle fréquence devez-vous faire des efforts pour évacuer des urines? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Combien de fois vous êtes-vous levé pour uriner entre le coucher et le lever du matin? | aucune = 0 | 1 fois = 1 | 2 fois = 2 | 3 fois = 3 | 4 fois = 4 | ≥ 5 fois = 5 |
American Urological Association symptom score = total ______. | ||||||
Scores de symptômes:
| ||||||
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
L'étiologie est inconnue, mais implique probablement un déséquilibre hormonal dû à la sénescence.
Référence générale
1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479. doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4
Physiopathologie de l'hyperplasie bénigne de la prostate
De multiples nodules fibroadénomateux se développent dans la région périurétrale de la prostate, probablement naissant à l'intérieur des glandes périurétrales elles-mêmes, plutôt que dans la prostate fibromusculaire proprement dite (capsule chirurgicale) qui se trouve alors repoussée vers la périphérie par la croissance progressive des nodules.
Au fur et à mesure que la lumière de l'urètre prostatique diminue et s'allonge, le flux urinaire diminue progressivement. L'augmentation de la pression d'évacuation vésicale lors de la miction et la distension de la paroi vésicale peuvent évoluer vers une hypertrophie du détrusor avec trabéculation, formation de cellules et de diverticules vésicaux. L'évacuation incomplète de la vessie entraîne une stase et favorise la formation de calculs et l'infection. L'obstruction urinaire prolongée, même si elle est incomplète, peut être à l'origine d'une hydronéphrose et retentir sur la fonction rénale.
Symptomatologie de l'hyperplasie bénigne de la prostate
Symptômes des voies urinaires basses
Les symptômes d'hyperplasie bénigne de la prostate comprennent une constellation de symptômes qui sont souvent progressifs, connus sous le nom de symptômes de l'appareil urinaire inférieur:
Pollakiurie
Urgence
Nycturie
Retenue mictionnelle
Intermittence
Les symptômes sont divisés en ceux liés au stockage et ceux affectant la miction.
Les symptômes de stockage comprennent la nycturie, l'urgenturie, la pollakiurie et l'incontinence urinaire. Les symptômes de stockage proviennent d'une vidange incomplète et d'un remplissage rapide de la vessie et de changements de la paroi vésicale qui stimulent la vessie à vouloir se vider.
Les symptômes de la miction comprennent un jet faible ou intermittent, des efforts, une hésitation, des gouttes terminales ou post-mictionnelles, une vidange incomplète et une pulvérisation/jet divisé. Les symptômes de la miction sont dus au blocage de la vessie, ce qui entraîne une diminution de la taille et de la force du jet urinaire.
La douleur et la dysurie sont généralement absentes, mais l'hyperactivité vésicale peut entraîner une gêne lors de la miction, souvent ressentie à l'extrémité du pénis. L'effort pour uriner peut entraîner une congestion veineuse superficielle au niveau de l'urètre prostatique et du trigone qui peuvent se rompre et entraîner une hématurie. Les efforts de poussée mictionnelle peuvent également entraîner une syncope vasovagale et sur le long terme une dilatation hémorroïdaire ou l'apparition d'une hernie inguinale.
Rétention urinaire
Chez certains patients, le trouble peut se manifester initialement par une rétention aiguë d'urine brutale avec gêne abdominale et distension de la vessie. La rétention aiguë d'urines peut être déclenchée par une des causes suivantes:
Tentatives prolongées de retarder la miction
Immobilisation
Exposition au froid
Les anesthésiques, les anticholinergiques ou les sympathomimétiques, les opiacés ou l'alcool
Infection des voies urinaires causant un gonflement de la prostate
En cas de distension, la vessie peut être palpée ou percutée lors de l'examen abdominal.
Scores de symptômes
Les symptômes peuvent être quantifiés par des scores, tels que le 7-question American Urological Association Symptom Score (voir tableau Score symptomatique de l'American Urological Association pour l'hyperplasie bénigne de la prostate). Ce score permet également aux médecins de suivre la progression des symptômes:
Symptômes bénins: scores de 1 à 7
Symptômes modérés: scores entre 8 et 19
Symptômes graves: scores entre 20 et 35
Les scores de qualité de vie (QDV) peuvent être utiles pour replacer les symptômes dans le contexte de la gêne du patient. Le score international des symptômes de la prostate (IPSS [International Prostate Symptom Score]) de qualité de vie peut influencer les décisions de poursuivre le traitement (1).
Une simple « question sur la gêne » de l'IPSS s'est avérée être un prédicteur particulièrement utile de la qualité de vie chez les patients présentant des symptômes des voies urinaires inférieures comme ceux des patients atteints d'hypertrophie bénigne de la prostate (2):
Si vous deviez passer le reste de votre vie avec votre état urinaire tel qu'il est maintenant, comment vous sentiriez-vous à ce sujet ?
0 = Ravi
1 = Content
2 = Généralement satisfait
3 = Partagé entre satisfaction et insatisfaction
4 = Généralement insatisfait
5 = Malheureux
6 = Terrible
Toucher rectal
Au toucher rectal, la prostate est habituellement augmentée de volume et non douloureuse, avec une consistance élastique avec, dans nombre de cas, une disparition du sillon médian. Cependant, la taille de la prostate évaluée par toucher rectal peut être trompeuse; une prostate apparemment petite peut provoquer une obstruction et une grande peut ne causer aucun symptôme. Les composantes internes de la prostate, telles que la protrusion prostatique intra-vésicale, ne peuvent pas être détectées par toucher rectal. Cependant, le toucher rectal peut donner une indication de la taille de la prostate et influencer les décisions concernant les prochaines étapes de l'évaluation. Les zones fermes ou dures dans la prostate peuvent indiquer un cancer de la prostate.
Références des symptômes
1. Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W. Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323. doi:10.1111/jjns.12115
2. Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C. IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772. doi:10.1007/s00345-021-03911-2
Diagnostic de l'hyperplasie bénigne de la prostate
Symptômes des voies urinaires inférieures de l'hyperplasie bénigne de la prostate
Toucher rectal
ECBU
Taux d'antigène spécifique de la prostate (Prostate-specific antigen testing, PSA)
Parfois, débitmétrie et échographie de la vessie
Le diagnostic d'hyperplasie bénigne de la prostate, par définition, est basé sur des preuves histologiques. Cependant, de manière conventionnelle, les cliniciens diagnostiquent les patients atteints d'« hyperplasie bénigne de la prostate » s'ils présentent des symptômes des voies urinaires inférieures compatibles avec l'hyperplasie bénigne de la prostate. Les symptômes de l'appareil urinaire inférieur, en cas d'hyperplasie bénigne de la prostate, peuvent être également provoqués par d'autres troubles, y compris l'infection, le cancer de la prostate et une vessie hyperactive. De plus, hyperplasie bénigne de la prostate et cancer de la prostate peuvent coexister.
Comme de nombreuses thérapies dépendent de la taille de la prostate, un toucher rectal peut être utile pour confirmer l'élargissement de la prostate et identifier d'autres anomalies. Bien qu'une douleur prostatique palpable suggère une infection, les signes au toucher rectal de l'hyperplasie bénigne de la prostate et du cancer se recouvrent souvent. Bien que le cancer puisse entraîner une prostate dure, nodulaire, irrégulièrement augmentée de volume, la plupart des patients atteints de cancer et/ou d'hyperplasie bénigne de la prostate ont une prostate hypertrophiée d'apparence bénigne à la palpation. Ainsi, des tests supplémentaires doivent être envisagés chez le patient présentant des symptômes ou des anomalies de la prostate palpables.
Habituellement, une analyse d'urine et une culture d'urine sont effectuées pour exclure une hématurie et une infection, et les taux d'antigène prostatique spécifique (PSA) sérique sont mesurés. Les taux de PSA peuvent être élevés dans l'hyperplasie bénigne de la prostate, mais devraient inciter à une évaluation du cancer de la prostate.
Les patients présentant des symptômes modérés ou graves d'obstruction peuvent également subir une débitmétrie (un critère objectif de mesure du volume et du débit urinaire) avec mesure du volume résiduel post-mictionnel par échographie vésicale. Un flux urinaire < 15 mL/s suggère une obstruction et un volume post-mictionnel résiduel > 100 mL fait suspecter une rétention.
Taux d'antigène spécifique de la prostate (PSA)
L'interprétation des taux de PSA (prostate-specific antigen) peut être complexe. Les taux de PSA varient en fonction de nombreux facteurs, notamment l'âge, la taille de la prostate, l'inflammation, l'infection, la rétention urinaire, une instrumentation récente, l'infarctus de la prostate et le cancer. Par conséquent, chez les hommes présentant des symptômes des voies urinaires inférieures dus à l'hyperplasie bénigne de la prostate, il n'est pas inhabituel de trouver un PSA élevé et cette valeur doit être prise dans le contexte du tableau clinique complet (1). En général, si le PSA est > 4 ng/mL (4 mcg/L), une discussion supplémentaire/prise de décision partagée concernant d'autres tests ou la biopsie est recommandée.
Chez l'homme de < 50 ans ou présentant un risque de cancer de la prostate élevé, un seuil inférieur (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]) peut être utilisé. D'autres mesures, y compris la vitesse d'augmentation du PSA, le rapport PSA libre/lié et d'autres indicateurs, peuvent être utiles (voir aussi Diagnostic et dépistage du cancer de la prostate).
Autres examens
L'appréciation clinique doit guider la prescription des examens complémentaires. Les lignes directrices de l'AUA les plus récentes (2) recommandent d'évaluer la taille et la morphologie de la prostate avant toute intervention procédurale. Il existe de nombreuses options différentes pour évaluer l'anatomie de la prostate. Ces modifications comprennent
Imagerie par TDM, échographie ou IRM qui comprend la prostate (c.-à-d. les vues pelviennes)
Tests effectués pour d'autres raisons qui incluent la prostate, comme l'échographie transrectale effectuée au moment des biopsies de la prostate dans l'évaluation du cancer de la prostate
Cystoscopie
Lorsque disponibles, la tomodensitométrie et l'IRM peuvent donner des informations sur la taille et la forme de la prostate ainsi que sur tout changement de la vessie compatible avec une obstruction de la sortie, comme un épaississement de la paroi de la vessie et/ou la présence de calculs vésicaux ou de diverticules. Les anomalies des voies urinaires supérieures qui peuvent résulter d'une obstruction de l'évacuation vésicale consistent en un déplacement vers le haut de la partie terminale des uretères (en hameçon), dilatation urétérale et une hydronéphrose. Chez les patients ayant une allergie connue au produit de contraste ou un taux de créatinine sérique élevé, l’échographie peut être préférée car elle évite l'exposition aux radiations et au contraste IV.
La cystoscopie avec ou sans bilan urodynamique peut être utile pour rechercher d'autres causes d'obstruction telles que les sténoses urétrales et pour déterminer l'approche chirurgicale optimale si une intervention est nécessaire. Des tests urodynamiques invasifs ou non invasifs peuvent être effectués avec ou sans guidage radioscopique. Ces tests mesurent la pression vésicale pendant le remplissage et la miction et peuvent indiquer la pression nécessaire pour se vider. Ils peuvent également différencier les symptômes de stockage dus à une obstruction de ceux dus à une hyperactivité vésicale primaire, comme cela se produit avec les maladies neurologiques.
Références pour le diagnostic
1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.
2. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698
Traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate
Identification et élimination des médicaments contributifs (p. ex., anticholinergiques, sympathomimétiques, opioïdes)
Essai de médicaments, dont des alpha-bloquants adrénergiques (p. ex., térazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine, silodosine), des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (finastéride, dutastéride) ou l'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 tadalafil, en particulier en cas de dysfonction érectile concomitante; une association médicamenteuse telle que les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase et les alpha-bloquants, peut également être utilisée
Intervention procédurale, allant des procédures minimalement invasives en cabinet aux thérapies chirurgicales
Parfois, vibegron, un agoniste bêta-3, pour les symptômes d'hyperactivité vésicale chez les patients recevant un traitement pharmacologique pour l'hyperplasie bénigne de la prostate
Rétention urinaire
La rétention urinaire si elle est importante nécessite une décompression immédiate. L'introduction d'un cathéter urinaire standard est la première tentative; si un cathéter standard ne peut être posé, un cathéter avec une extrémité coudée peut être efficace. Si ce cathéter ne peut pas être passé, une cystoscopie flexible est nécessaire. L'insertion de filiformes et de sondes (guides et dilatateurs qui ouvrent progressivement les voies urinaires) n'est pas une pratique courante, mais, si elle est nécessaire, elle ne doit être effectuée que par un urologue ou une personne formée à leur utilisation. La décompression de la vessie par pose d'un cathéter sus-pubien peut être utile si les approches transurétrales sont inefficaces.
Pharmacothérapie
Dans les subocclusions avec symptômes gênants, les anticholinergiques et les sympathomimétiques (beaucoup sont disponibles en préparations en vente libre), et les opiacés doivent être arrêtés et toute infection doit être traitée par des antibiotiques. Occasionnellement, certains médicaments anticholinergiques peuvent être administrés sous la supervision d'un urologue.
Chez certains patients présentant une symptomatologie obstructive modérée ou légère, les alpha-bloqueurs adrénergiques (p. ex., térazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine) peuvent améliorer la miction. Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) peuvent réduire les dimensions de la prostate, améliorant ainsi la miction en quelques mois, en particulier en cas d'hypertrophie prostatique de bon volume (> 30 mL). Une association des deux classes de médicaments est plus efficace que la monothérapie (1). En cas de troubles de l'érection concomitants, le tadalafil administré quotidiennement peut soulager les deux pathologies. De nombreux agents complémentaires et alternatifs en vente libre sont proposés pour le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate, mais aucun, y compris le chou palmiste [palmier nain] n'a été bien étudié, et n'a été montré être plus efficace que le placebo.
Pour les hommes présentant des symptômes d'hyperactivité vésicale et qui reçoivent un traitement pharmacologique pour l'hyperplasie bénigne de la prostate, le vibegron, un agoniste bêta-3, peut être utile.
Chirurgie
La chirurgie est indiquée en cas d'absence de réponse au traitement médicamenteux ou de complications comme des infections urinaires récidivantes, des calculs urinaires, un dysfonctionnement sévère de la vessie ou une dilatation des voies urinaires supérieures (1). La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est la norme historique (2, 3). La fonction érectile et la continence sont habituellement conservées, bien que près de 5 à 10% des patients ressentent quelques problèmes post-opératoires aigus et le plus souvent une éjaculation rétrograde. L'incidence des troubles de l'érection après une résection transurétrale de la prostate est de 1 à 35%, et l'incidence de l'incontinence à environ 1 à 3%. Cependant, les progrès techniques tels que l'utilisation de résectoscopes bipolaires, qui permettent une irrigation saline, ont grandement amélioré la sécurité de la résection transurétrale de prostate en évitant l'hémolyse et l'hyponatrémie. Environ 10% des hommes qui subissent une résection transurétrale de la prostate doivent être réopérés dans les 10 ans parce que la prostate continue de grossir (1).
Les alternatives chirurgicales à la résection transurétrale de prostate (RTUP) comprennent diverses techniques d'ablation par laser et des approches robotiques, notamment la prostatectomie simple et le traitement par jet d'eau. Les prostates plus volumineuses (généralement > 75 grammes) sont généralement traitées par prostatectomie ouverte simple ou robot-assistée, énucléation endoscopique (énucléation de la prostate au laser holmium [HoLEP] ou énucléation endoscopique de la prostate au laser diode [DiLEP]), d'autres thérapies d'ablation au laser, jet d'eau à haute pression ou d'autres procédures alternatives. Toutes les méthodes opératoires nécessitent habituellement la pose d'une sonde pendant 1 à 7 jours après l'intervention.
Autres procédures
Les alternatives aux approches chirurgicales impliquant une prostatectomie, souvent appelées MIST (technologies chirurgicales mini-invasives), comprennent les thérapies d'ablation au laser, la thermothérapie par micro-ondes, les ultrasons focalisés de haute intensité, l'ablation transurétrale à l'aiguille, la vaporisation par radiofréquence, le traitement par jet d'eau pressurisé, le traitement par injection de vapeur chauffée, le soulèvement urétral, les dispositifs implantés temporairement, les endoprothèses intra-urétrales et l'embolisation de l'artère prostatique (EAP).
Toutes ces thérapies perturbent les tissus ou l'apport sanguin, et l'amélioration est généralement constatée 30 jours ou plus après l'intervention, lorsque les tissus sont réabsorbés, créant ainsi un canal plus ouvert. Ces procédures donnent généralement des résultats plus modestes que la chirurgie qui consiste à retirer les tissus. Cependant, bien qu'elles entraînent souvent des améliorations moins importantes des débits et une réduction de la taille de la prostate, elles ont moins de conséquences négatives telles que l'incontinence et l'éjaculation rétrograde. Pour certains hommes, l'une de ces thérapies peut être préférable à un médicament. Chez les patients atteints d'hématurie réfractaire, l'embolisation de l'artère prostatique peut être la première approche idéale (4).
La possibilité de réaliser bon nombre de ces interventions au cabinet d'un médecin ou dans un centre de chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale ou sédation en fait des options intéressantes, en particulier pour les patients qui ne sont pas de bons candidats à l'anesthésie et/ou à la chirurgie. Le fait de subir l'une de ces interventions n'exclut pas une intervention plus invasive à l'avenir si les symptômes persistent.
Références pour le traitement
1. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024. doi:10.1097/JU.0000000000003698
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
3. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
4. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Points clés
L'hyperplasie bénigne de la prostate est extrêmement fréquente avec le vieillissement, mais ne provoque que rarement des symptômes.
Une rétention urinaire aiguë peut se développer lors de tentatives prolongées de reporter la miction, d'une immobilisation, d'infections des voies urinaires ou de l'utilisation d'anesthésiques, d'anticholinergiques, de sympathomimétiques, d'opiacés ou d'alcool.
Les patients symptomatiques doivent subir une analyse d'urine afin de déterminer la nécessité d'un traitement de l'infection ou d'une évaluation de l'hématurie.
Un toucher rectal et un dosage de l'antigène prostatique spécifique fournissent des informations sur la taille de la prostate et les anomalies anatomiques et permettent de déterminer la nécessité d'examens d'imagerie.
Envisager de soulager les symptômes obstructifs gênants par des bloqueurs alpha-adrénergiques (p. ex., térazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine), des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) ou du tadalafil, en particulier en cas de troubles de l'érection concomitants.
Envisager une consultation chez un urologue pour une intervention chirurgicale si les symptômes persistent malgré un traitement médical, si le patient ne souhaite pas prendre de médicaments ou si l'hyperplasie bénigne de la prostate entraîne des complications (p. ex., calculs ou infections récurrents, dysfonctionnement vésical, dilatation des voies urinaires supérieures).
En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate, utiliser les anticholinergiques, les sympathomimétiques et les opioides avec précaution.
