La néphroangiosclérose hypertensive artériolaire est une altération rénale évolutive due à une HTA chronique mal contrôlée. Une symptomatologie de maladie rénale chronique peut se développer (p. ex., anorexie, nausées, vomissements, prurit, somnolence ou confusion), comme des symptômes de lésions des organes cibles secondaires à l'HTA. Le diagnostic est principalement clinique, confirmé par l'échographie et les résultats des examens de laboratoire de routine. Le traitement est un contrôle strict de la pression artérielle et une protection de la fonction rénale.
La néphroangiosclérose hypertensive artériolaire se manifeste lorsqu'une HTA chronique lèse les petits vaisseaux sanguins, les glomérules, les tubules rénaux et les tissus tubulo-interstitiels. Par conséquent, une néphropathie chronique se développe.
La néphroangiosclérose artériolaire hypertensive évolue jusqu'au stade terminal de la néphropathie chez seulement un faible pourcentage des patients. Cependant, l'HTA chronique et la néphrosclérose hypertensive étant fréquentes, la néphrosclérose artériolaire hypertensive est l'un des diagnostics les plus fréquents au stade terminal des néphropathies. Elle est souvent dite bénigne afin de la distinguer de la néphrosclérose maligne artériolaire, qui est un synonyme d'urgence hypertensive.
Les facteurs de risque comprennent
Grand âge
Hypertension modérée à sévère mal contrôlée
Autres troubles rénaux (p. ex., néphropathie diabétique)
Les sujets noirs présentent un risque plus élevé; il n'est pas clairement établi que le risque accru est dû à une HTA fréquemment mal traitée chez les Noirs ou à une prédisposition génétique les rendant plus sensibles aux lésions rénales induites par l'HTA.
Symptomatologie de la néphrosclérose hypertensive artériolaire
Une symptomatologie non spécifique d'insuffisance rénale chronique sévère associant anorexie, nausées, vomissements, stomatite, prurit, somnolence ou confusion, perte de poids et mauvais goût dans la bouche peut se développer. Des signes d'atteinte des autres organes cibles attribuable à l'HTA peuvent survenir dans les vaisseaux des yeux, de la peau, du système nerveux central et périphérique.
Diagnostic de la néphrosclérose hypertensive artériolaire bénigne
Antécédents d'HTA
Tests sanguins indiquant une insuffisance rénale
Signes de lésions hypertensives des autres organes cibles
Absence d'autres causes de néphropathie chronique
Le diagnostic peut être suspecté lorsque les examens sanguins de routine indiquent une détérioration de la fonction rénale (p. ex., une créatinine et une urée sériques élevées, une hyperphosphatémie) chez un patient hypertendu. Le diagnostic est confirmé habituellement à partir de l'anamnèse et des signes d'atteinte des organes liés à l'HTA (p. ex., atteinte rétinienne, hypertrophie ventriculaire gauche) à l'examen clinique. L'HTA doit être présente avant l'apparition d'une protéinurie et de l'insuffisance rénale et il ne doit pas exister d'autres causes cliniques suspectées d'insuffisance rénale.
Les tests urinaires ne doivent pas suggérer d'autres causes d'insuffisance rénale (p. ex., glomérulonéphrite, urgence hypertensive). À l'analyse d'urine, on ne doit retrouver que peu de cellules ou de cylindres dans les sédiments et l'excrétion de protéines est habituellement < 1 g/jour (elle est parfois plus élevée et dans les limites des quantités observées dans le syndrome néphrotique).
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Une échographie doit être effectuée pour exclure d'autres causes d'insuffisance rénale. Il peut montrer un rein de taille réduite. La biopsie rénale n'est effectuée que si le diagnostic reste incertain.
Traitement de la néphrosclérose hypertensive artériolaire bénigne
Contrôle de la pression artérielle
Le traitement implique un contrôle strict de la PA. La recommandation actuelle de l'objectif de PA est de 120 à 130/< 80 mmHg pour la plupart des patients (1). La plupart des experts suggèrent d'utiliser un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ou un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) chez les patients qui ont une protéinurie. Des inhibiteurs calciques, des diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés en première intention; une association de traitements est nécessaire pour la plupart des patients, afin de contrôler la PA. Une perte de poids, de l'exercice physique et une restriction en sel et en eau aident également à contrôler la PA. La maladie rénale chronique doit être prise en charge.
Référence pour le traitement
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
Pronostic de la néphrosclérose hypertensive artériolaire bénigne
Le pronostic dépend habituellement du contrôle approprié de la pression artérielle et du degré d'insuffisance rénale. Habituellement, l'insuffisance rénale progresse lentement; après 5 à 10 ans, 1 à 2% des patients développe une insuffisance rénale sévère.
Points clés
L'hypertension chronique peut causer une néphrosclérose artériolaire hypertensive, entraînant une maladie rénale chronique et, rarement, une maladie rénale en phase terminale.
Suspecter le diagnostic si l'hypertension chronique précède l'apparition de l'insuffisance rénale.
Effectuer une échographie pour vérifier d'autres causes d'insuffisance rénale.
Traiter la plupart des patients par un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et éventuellement d'autres médicaments pour contrôler la pression artérielle.
