Le cancer du pancréas, principalement l'adénocarcinome canalaire, représente environ 64 050 cas et 50 550 décès par an aux États-Unis (1). Les symptômes comprennent un amaigrissement, des douleurs abdominales et un ictère. Le diagnostic repose sur la TDM ou l'IRM/CPIRM, puis sur l'échographie endoscopique avec biopsie. Le traitement repose sur l'association de la chirurgie et la chimiothérapie. Dans certains cas, la radiothérapie est également utilisée. Le pronostic est défavorable car la maladie est souvent diagnostiquée à un stade avancé.
La plupart des cancers du pancréas sont des tumeurs exocrines qui se développent à partir des cellules canalaires et acineuses. Les tumeurs endocrines du pancréas sont traitées ailleurs.
Les adénocarcinomes du pancréas exocrine développés aux dépens des cellules canalaires sont 9 fois plus fréquents que ceux développés à partir des cellules acineuses; 80% apparaissent au niveau de la tête du pancréas. L'âge moyen d'apparition des adénocarcinomes pancréatiques est de 55 ans et il est de 1,5 à 2 fois plus fréquent chez l'homme. Le carcinome à cellules acineuses est une cause rare de cancer du pancréas. Il a un meilleur pronostic que l'adénocarcinome canalaire traditionnel.
Parmi les facteurs de risque importants de risque de cancer du pancréas, on peut noter le tabagisme, un antécédent de pancréatite chronique, l'obésité, et des expositions à des produits chimiques (p. ex., bêta-naphtylamine, benzidine, amiante, benzène, hydrocarbures chlorés). La consommation d'alcool et de caféine ne semble pas constituer des facteurs de risque.
L'hérédité joue un certain rôle; 10% des cancers du pancréas sont associés à une composante génétique sous-jacente. Les tests génétiques sont désormais proposés systématiquement à tous les patients chez qui on a diagnostiqué un cancer du pancréas.
Références générales
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Symptomatologie du cancer du pancréas
Les symptômes du cancer du pancréas tels que la douleur et la perte de poids ne sont pas spécifiques, ce qui conduit à un diagnostic plus tardif lorsque la maladie s'est propagée. Au moment du diagnostic, 90% des patients ont des tumeurs déjà localement avancées qui ont envahi les structures rétropéritonéales et les ganglions lymphatiques régionaux ou ayant déjà métastasé vers le foie ou les poumons.
La plupart des patients souffrent de douleurs abdominales sévères de localisation habituellement épigastriques qui irradient habituellement dans le dos. La perte de poids est fréquente. Les adénocarcinomes de la tête du pancréas entraînent un ictère rétentionnel (qui peut causer un prurit) chez 80 à 90% des patients. Le cancer du corps et de la queue entraîne plutôt une compression de la veine splénique, générant ainsi une splénomégalie, des varices gastriques et œsophagiennes et des hémorragies digestives.
Le cancer du pancréas est la cause d'un diabète dans une proportion allant jusqu'à plus de la moitié des patients, d'où l'apparition de symptômes d'intolérance au glucose (p. ex., polyurie et polydipsie). Le cancer du pancréas peut aussi perturber la production d'enzymes digestives par le pancréas (insuffisance pancréatique exocrine) chez certains patients et la capacité de décomposer les aliments et absorber les éléments nutritifs (malabsorption). Cette malabsorption provoque des ballonnements et des gaz et une diarrhée aqueuse, grasse et/ou malodorante, conduisant à une perte de poids et à des carences en vitamines.
Diagnostic du cancer du pancréas
TDM ou imagerie par résonance magnétique/cholangiopancréatographie par résonance magnétique (IRM/CPIRM), suivie d'une échographie endoscopique avec biopsie aspiration à l'aiguille fine.
L'antigène CA19-9 est intéressant pour le suivi (pas pour le dépistage)
Les examens préférés sont une TDM hélicoïdale abdominale utilisant une technique pancréatique (protocole à triple phase [images à 3 moments différents après l'injection de produit de contraste], épaisseur des coupes ≤ 5 mm) ou une IRM/CPIRM; ceux-ci sont suivis d'une échographie endoscopique avec aspiration à l'aiguille fine (EUS/FNA) pour le diagnostic tissulaire et pour évaluer la résécabilité chirurgicale. La TDM ou l'IRM/CPIRM sont généralement choisies en fonction de la disponibilité et de l'expertise locales. Même si ces examens d'imagerie montrent une maladie non résécable ou métastatique apparente, une échocardiographie urinaire/extracellulaire ou une aspiration percutanée à l'aiguille d'une lésion accessible est effectuée pour obtenir un diagnostic tissulaire. Si la TDM montre une tumeur potentiellement résécable ou si elle ne met en évidence aucune tumeur, on réalise une IRM/CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) ou une écho-endoscopie pour préciser le stade de la maladie ou pour identifier les petites tumeurs non visibles à la TDM.
Les patients qui ont un ictère obstructif peuvent avoir une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique comme première procédure diagnostique. Dans la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), un stent est souvent placé pour soulager l'obstruction biliaire et permettre l'administration de tout traitement pré-opératoire.
Un bilan biologique standard doit être effectué. On peut retrouver une cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubine) en cas d'obstruction des voies biliaires ou de métastases hépatiques. Le CA 19-9 peut être utilisé pour le suivi des patients chez qui a été diagnostiqué un cancer du pancréas et pour dépister les patients à haut risque (p. ex., le sujets qui ont une pancréatite héréditaire; ceux qui ont ≥ 2 membres de la famille du premier degré qui ont un cancer du pancréas, un syndrome de Peutz-Jeghers ou des mutations de BRCA2 ou de HNPCC). Cependant, ce test n'est pas suffisamment sensible ni spécifique pour être utilisé dans le dépistage de masse, le taux de CA 19-9 n'est pas toujours élevé en cas de cancer du pancréas prouvé (c'est-à-dire, des non producteurs). Les taux élevés doivent baisser si le traitement est efficace; une augmentation ultérieure de son taux est en faveur d'une progression. L'amylasémie et la lipasémie sont habituellement normales.
Traitement du cancer du pancréas
Procédure de Whipple (duodénopancréatectomie)
Chimiothérapie néo-adjuvante ou chimiothérapie d'association et radiothérapie (chimioradiothérapie)
Contrôle des symptômes
Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d'un envahissement des principaux axes vasculaires.
Chez les patients subissant une chirurgie résective, la localisation de la tumeur dans le pancréas détermine le type de procédure effectué. Les tumeurs de la tête du pancréas sont enlevées par une procédure de Whipple. Les tumeurs du cou, du corps ou de la queue sont généralement enlevées par une pancréatectomie distale, dans laquelle la tête du pancréas est laissée in situ.
La chimiothérapie néo-adjuvante (pré-opératoire) ou la chimioradiothérapie est de plus en plus utilisée en raison de la nature agressive de cette maladie et en raison des difficultés du patient à tolérer la chimiothérapie après une chirurgie pancréatique. Les données d'une étude récente suggèrent que la chimiothérapie néoadjuvante a montré un bénéfice de survie chez les patients résécables limites (1). Dans une autre étude, le protocole FOLFIRINOX (fluorouracile, oxaliplatine, leucovorine et irinotécan) a permis d'obtenir une survie globale médiane de 54 mois après la résection chirurgicale et a établi la nouvelle norme de chimiothérapie chez les patients strictement sélectionnés atteints de cancer du pancréas (2). Un deuxième protocole fréquemment utilisé est la gemcitabine associée au nab-paclitaxel (paclitaxel lié à une nanoparticule d'albumine), qui a été démontrée dans une autre étude être aussi efficace que le protocole FOLFIRINOX en cas d'utilisation périopératoire (survie globale médiane de 23,2 mois avec le FOLFIRINOX contre 23,6 mois avec la gemcitabine et nab-paclitaxel) (3).
Si au moment de l'intervention la tumeur se révèle inextirpable et qu'une obstruction biliaire ou gastroduodénale est présente ou imminente, une double dérivation gastrique et biliaire est généralement réalisée pour lever l'obstruction. Chez le patient dont les lésions sont inopérables et qui présente un ictère, une mise en place de prothèse biliaire sous contrôle endoscopique est appropriée pour traiter l'ictère. Un stent duodénal est fréquemment posé. Cependant, la dérivation chirurgicale doit être envisagée en cas de lésions inextirpables si l'espérance de vie est > 6 à 7 mois, pour éviter les complications associées à la prothèse.
Traitement symptomatique
Antalgiques, habituellement des opiacés
Parfois, procédures pour maintenir la perméabilité des voies biliaires
Parfois supplémentation en enzymes pancréatiques
Au stade terminal, la plupart des patients souffrent de douleurs invalidantes puis décèdent. Par conséquent, le traitement symptomatique est aussi important que le contrôle de la maladie. Des soins de fin de vie appropriés doivent donc être discutés (voir aussi Le patient en fin de vie).
Le patient qui ressent une douleur modérée à sévère doit recevoir un opiacé oral à la posologie adéquate pour le soulager. Le risque de dépendance, s'il existe, ne doit pas empêcher de contrôler efficacement la douleur. Dans la douleur chronique, les formes à longue durée d'action (p. ex., fentanyl transdermique, oxycodone, oxymorphone) sont habituellement les traitements de choix. La réalisation d'un bloc splanchnique (cœliaque) chirurgical ou percutané permet de contrôler la douleur chez certains patients. Chez le patient qui a des douleurs insoutenables, l'administration d'opiacés en sous-cutané ou IV ainsi que des perfusions épidurales ou intrathécales apportent davantage de soulagement.
Si la chirurgie palliative ou la pose endoscopique d'une prothèse biliaire ne parviennent pas à soulager le prurit secondaire à l'ictère rétentionnel, le prurit peut être traité avec cholestyramine (4 g par voie orale 1 à 4 fois/jour).
L'insuffisance pancréatique exocrine est compensée des gélules d'enzymes pancréatiques d'origine porcine (pancrélipase). Un certain nombre de produits sont disponibles dans le commerce et la quantité d'enzyme par gélule varie. Le dosage nécessaire est fonction des symptômes du patient, de l'importance de la stéatorrhée et de la teneur en graisse du régime. Le pH optimal intraluminal pour les enzymes est de 8; ainsi, certains prescrivent un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 2 fois/jour.
Le diabète sucré doit être surveillé et contrôlé attentivement.
Références pour le traitement
1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al: Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 7(3):421-427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Clarification and additional information. JAMA Oncol 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278
Pronostic du cancer du pancréas
Le pronostic du cancer du pancréas varie avec le stade mais est globalement mauvais (survie à 5 ans: < 2%), car de nombreux patients ont une maladie évoluée au moment du diagnostic.
Points clés
Le cancer du pancréas est particulièrement fatal, généralement parce qu'il est diagnostiqué à un stade avancé.
Les facteurs de risque importants comprennent le tabagisme et un antécédent de pancréatite chronique.
Le diagnostic repose sur la TDM ou l'imagerie par résonance magnétique/cholangiopancréatographie par résonance magnétique (IRM/CPIRM) et l'échographie endoscopique avec biopsie; les taux d'amylase et de lipase sont habituellement normaux et l'antigène CA 19-9 n'est pas suffisamment sensible ou spécifique pour être utilisé dans le dépistage de la population.
Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d'un envahissement des principaux axes vasculaires.
L'association de la chirurgie et de la chimiothérapie a les meilleurs résultats oncologiques chez les patients candidats à la chirurgie résective.
Il convient de contrôler les symptômes par une analgésie appropriée, de pratiquer une dérivation gastrique et/ou biliaire pour soulager les symptômes d'obstruction, et parfois des suppléments d'enzymes pancréatiques.
Cystadénocarcinome
Le cystadénocarcinome est une tumeur pancréatique rare se développant à partir d'une dégénérescence maligne d'un cystadénome mucineux, se manifestant par des douleurs abdominales épigastriques et une masse abdominale palpable.
Le diagnostic de cystadénocarcinome est établi par la TDM ou l'IRM abdominale, qui montrent généralement une masse kystique contenant des débris; la masse peut être interprétée comme un adénocarcinome nécrotique ou un pseudokyste pancréatique.
Contrairement à l'adénocarcinome canalaire, le cystadénocarcinome a un pronostic relativement bon. Seulement 20% des patients ont des métastases au moment de l'opération; l'exérèse complète de la tumeur par pancréatectomie caudale ou totale ou par procédure de Whipple aboutit à une survie de 65% à 5 ans.
Néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses
Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses sont des néoplasies kystiques qui se traduisent par une hypersécrétion de mucus et une obstruction canalaire. L'histologie peut être bénigne, borderline ou maligne. La plupart des tumeurs (80%) surviennent chez la femme et dans la queue du pancréas (66%).
Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses sont généralement classés en trois types: canal de Wirsung, branches du canal et type mixte.
Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses du canal de Wirsung sont diagnostiquées lorsque la tumeur implique le canal de Wirsung. Cela entraîne habituellement une dilatation du canal de Wirsung (souvent > 10 mm) ainsi qu'une extrusion de mucine à travers le sphincter d'Oddi. Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses du canal de Wirsung comportent un risque élevé de cancer sous-jacent, et les patients se voient systématiquement proposer une résection chirurgicale lorsqu'elles sont diagnostiquées.
Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses des branches du canal de Wirsung résultent d'une atteinte néoplasique d'une branche latérale du canal de Wirsung. Ces tumeurs n'induisent pas une dilatation du canal pancréatique principal. Contrairement aux néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses du canal de Wirsung, les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses des canaux secondaires comportent un risque variable de cancer et la décision d'opérer ou de surveiller la tumeur est basée sur une imagerie et des tests endoscopiques en série (souvent avec biopsie et analyse du liquide du kyste). Si une surveillance est proposée, il s'agit généralement d'une association d'imagerie et d'échographie endoscopique.
Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses de type mixte ont les caractéristiques des néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses du canal de Wirsung et de ses branches, ce qui entraîne une dilatation du canal de Wirsung et des canaux secondaires associés. Les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses mixtes ont le même profil de risque de malignité que les néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses du canal de Wirsung et sont traitées de façon similaire par une résection chirurgicale.
Les symptômes des néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses sont des douleurs et des épisodes récurrents de pancréatite. Souvent, ils sont observés fortuitement sur une imagerie en coupe transversale effectuée pour d'autres raisons.
Le diagnostic des néoplasies intracanalaires papillaires mucineuses est établi par imagerie en coupe transversale (TDM ou IRM). Souvent, l'échographie endoscopique avec aspiration et cytologie est utilisée en complément pour éclairer le diagnostic. Une constatation endoscopique classique qui indique une néoplasie intracanalaire papillaire mucineuse du canal de Wirsung est un aspect en bouche de poisson provoqué par l'extrusion de mucine à partir du sphincter d'Oddi.
La résection chirurgicale est le traitement de choix des tumeurs intracanalaires papillaires-mucineuses avec dysplasie de haut grade qui ont évolué vers un carcinome invasif ou qui ont des caractéristiques qui suggèrent un risque élevé de développer un cancer. En cas de cancer sous-jacent, le traitement systémique post-opératoire est similaire à celui de l'adénocarcinome pancréatique.
Grâce à la chirurgie, le taux de survie à 5 ans est > 95% pour les cas bénins et borderline et de 50 à 75% pour les tumeurs malignes.
