Arthrite septique sur prothèse articulaire

Les infections sont plus fréquentes dans les prothèses articulaires que dans les articulations natives. Elles résultent souvent d'une inoculation pré-opératoire ou d'une bactériémie post-opératoire résultant d'infection cutanée, de pneumonie, de manœuvres invasives, d'infection urinaire, éventuellement d'une chute ou, rarement, de traitement dentaire.

Les arthrites septiques se développent dans l'année qui suit la chirurgie dans 2/3 des cas (1). Au cours des premiers mois après la chirurgie, Staphylococcus aureus est la cause de l'infection dans environ 50% des cas; des causes moins fréquentes sont une flore mixte, les microrganismes Gram négatifs et les anaérobies (2). Cutibacterium acnes est particulièrement fréquent dans les infections de prothèses articulaires de l'épaule et peut exiger une culture prolongée (jusqu'à 2 semaines) pour être détecté (3). Candida spp peut infecter les prothèses articulaires mais l'infection par Candida spp est rare (4).

Les facteurs de risque liés au patient et chirurgicaux peuvent augmenter le risque d'infection de l'articulation prothétique.

Les facteurs de risque spécifiques du patient comprennent (1).

• Immunosuppression (p. ex., par la prednisone, les inhibiteurs du TNF, d'autres produits biologiques)

• Polyarthrite rhumatoïde

• Le diabète sucré

• Maladie maligne

• Maladie rénale chronique

• Obésité

Les facteurs de risque spécifiques de la chirurgie comprennent une arthroplastie, une infection du site opératoire, la durée de la chirurgie, des complications post-opératoires (p. ex., un hématome ou une déhiscence de la plaie) et une bactériémie associée à S. aureus (2).

La symptomatologie de l'infection de l'articulation prothétique dépend du temps écoulé depuis la chirurgie et peut être classée comme précoce, retardée et tardive (1), (2).

L'infection précoce/aiguë survient dans les 3 mois suivant la chirurgie. Le début est brutal et l'articulation est enflée, douloureuse et érythémateuse. Les symptômes généraux tels que fièvres et frissons sont fréquents. Ces infections sont généralement contractées au cours de la procédure chirurgicale.

L'infection à début retardé survient entre 3 et 12 mois après la chirurgie. Un drainage persistant de la plaie peut se produire (p. ex., fistule) et l'articulation est chaude, enflée et douloureuse. L'infection est probablement contractée pendant l'arthroplastie ou au début de la période post-opératoire.

L'infection à début tardif survient plus de 12 mois après la chirurgie initiale. Les douleurs, la sensibilité et l'érythème, articulaires débutent de manière aiguë au niveau d'une articulation qui fonctionnait auparavant bien. L'infection est probablement contractée par ensemencement hématogène à partir d'un autre site d'infection.

• Critères cliniques, microbiologiques, anatomopathologiques et d'imagerie

Le diagnostic d'infection d'une prothèse articulaire nécessite souvent une association de critères cliniques, microbiologiques, pathologiques et d'imagerie. Il n'y a pas d'approche standardisée pour diagnostiquer une infection de l'articulation prothétique et de multiples critères ont été proposés (1, 2, 3, 4).

Le diagnostic de certitude d'une infection de l'articulation prothétique peut être posé lorsque 2 cultures de l'articulation sont positives pour le même microrganisme. Une communication entre un trajet fistuleux et la prothèse peut également être diagnostique (2).

La protéine C réactive sérique (CRP), la vitesse de sédimentation érythrocytaire et le D-dimère peuvent tous être élevés dans les infections prothétiques articulaires. On doit procéder à un examen du liquide synovial avec numération des cellules et mise en culture. En cas d'infection précoce, la numération des globules blancs du liquide synovial est généralement > 10 000 cellules/mcL (10 × 10⁹/L) (5).

En cas d'infection à début retardé ou tardif, la numération des globules blancs du liquide synovial est généralement > 3000 cellules/microL. Le liquide synovial doit également être analysé par numération cellulaire différentielle.

Dans l'infection aiguë, le pourcentage de polynucléaires neutrophiles est généralement > 90% et dans les infections à début retardé et tardif, le pourcentage de polynucléaires neutrophiles est généralement > 80%. Un test positif de l'alpha-défensine dans le liquide synovial peut également être un marqueur d'infection (6).

Les radiographies peuvent montrer une réaction périostée ou un descellement de la prothèse ou une réaction périostée mais ne font pas le diagnostic. La scintigraphie osseuse au technétium-99m ou aux globules blancs marqués à l'indium est plus sensible que les rx sans préparation mais manque de spécificité durant la période post-opératoire immédiate. Des tissus périprothétiques recueillis chirurgicalement peuvent être mis en culture et analysés histologiquement (4).

• Arthrotomie avec débridement

• Remplacement de la prothèse

• Antibiothérapie prolongée par voie générale

Le traitement de l'infection de l'articulation prothétique doit être prolongé et comporte habituellement une arthrotomie pour extraire la prothèse et opérer l'ablation méticuleuse de tout le ciment, des abcès et des tissus dévitalisés. L'intervention est suivie par la révision immédiate de la prothèse ou la mise en place d'un espaceur imprégné d'antibiotique puis par la pose retardée (de 2 à 4 mois) d'une nouvelle prothèse utilisant un ciment imprégné d'antibiotique (1).

Une antibiothérapie systémique à long terme est utilisée dans les deux cas (1); un traitement empirique est initié après qu'une culture peropératoire aura été pratiquée qui associe généralement une couverture des microrganismes gram-positifs résistants à la méthicilline (p. ex., vancomycine 1 g IV toutes les 12 heures) et des microrganismes aérobies Gram négatifs (p. ex., pipéracilline/tazobactam 3,375 g IV toutes les 6 heures ou ceftazidime 2 g IV toutes les 8 heures) qui sera révisé en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme.

Si l'infection de l'articulation prothétique est causée par S. aureus, le traitement antibiotique comprend un traitement de 6 semaines spécifique de l'agent pathogène en association avec de la rifampicine 300 mg à 450 mg par voie orale 2 fois/jour pour obtenir une pénétration du biofilm. Après le traitement initial de 6 semaines, le traitement est poursuivi par la rifampicine plus un antibiotique oral associé (idéalement la lévofloxacine ou la ciprofloxacine en cas de sensibilité) pendant 3 mois dans les infections de la hanche et 6 mois dans les infections du genou (1).

Le taux global de succès sans infection à 5 ans dépend de l'approche chirurgicale, mais peut être proche de 80% après un traitement médical et chirurgical combiné (2), (3).

L'exérèse sans remplacement prothétique avec ou sans arthrodèse est réservée généralement aux patients présentant des infections incontrôlables et une réserve osseuse insuffisante.

En l'absence d'autres indications (p. ex., valvulopathie), les antibiotiques prophylactiques ne sont pas systématiquement recommandés avant les soins dentaires (1). Voir Appropriate Use Criteria dans the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures. Cependant, des antibiotiques prophylactiques peuvent être recommandés chez les patients subissant des procédures urologiques associées à un risque élevé de bactériémie (p. ex., lithotritie).

Dans de nombreux centres, les patients sont examinés à la recherche d'une colonisation par S. aureus en utilisant des cultures nasales. Les porteurs sont décolonisés par une pommade à la mupirocine avant une chirurgie pour prothèse articulaire (2).

• Suspecter une arthrite infectieuse de l'articulation prothétique en cas d'articulation douloureuse, chaude, érythémateuse ou de douleur articulaire inexpliquée persistante, le risque le plus élevé se situant dans l'année suivant l'intervention.

• Effectuer une aspiration articulaire et envoyer le prélèvement pour la culture et analyse du liquide synovial; les radiographies et les examens de laboratoire de routine sont rarement utiles.

• Traiter par arthrotomie et débridement et des antibiotiques systémiques ciblés à long terme.

• Ajouter la rifampicine aux antibiotiques antistaphylococciques pour augmenter la pénétration du biofilm.