L'hémorragie alvéolaire diffuse est une hémorragie alvéolaire persistante ou récidivante qui provient du parenchyme pulmonaire (c'est-à-dire, les alvéoles) par opposition aux voies respiratoires. Il en existe de nombreuses causes, mais les causes auto-immunes sont les plus fréquentes. Les patients ont souvent à la présentation une dyspnée, de la toux, une hémoptysie et de nouvelles opacités infiltrantes à l'imagerie du thorax. Les examens diagnostiques sont orientés vers la principale cause suspectée. Le traitement repose sur les immunosuppresseurs en cas de cause auto-immune, et une assistance respiratoire si nécessaire.
L'hémorragie alvéolaire diffuse n'est pas une maladie spécifique, mais un syndrome qui a des diagnostics différentiels spécifiques et une séquence spécifique d'explorations et de traitements. Certains troubles causes d'hémorragie alvéolaire diffuse sont associés à une glomérulonéphrite; le trouble est alors défini comme syndrome réno-pulmonaire.
Physiopathologie de l'hémorragie alvéolaire diffuse
L'hémorragie alvéolaire diffuse résulte de lésions étendues des petits vaisseaux pulmonaires, menant à l'accumulation de sang au sein des alvéoles. Si un suffisamment grand nombre d'alvéoles est touché, les échanges gazeux sont perturbés. La physiopathologie et les manifestations cliniques varient beaucoup selon la cause. Par exemple, la capillarite pulmonaire pauci-immunitaire isolée est une vascularite des petits vaisseaux limitée au poumon; sa seule manifestation est typiquement une hémorragie alvéolaire chez des sujets de 18 à 35 ans.
Étiologie de l'hémorragie alvéolaire diffuse
De nombreuses maladies peuvent entraîner une hémorragie alvéolaire; ils comprennent
Troubles auto-immuns (p. ex., vascularites systémiques, syndrome de Goodpasture, syndrome des antiphospholipides, troubles rhumatologiques systémiques)
Troubles cardiaques (p. ex., une sténose mitrale)
Troubles de la coagulation provoqués par des maladies ou des médicaments anticoagulants
Transplantation de cellules souches hématopoïétiques ou transplantations d'organes
Capillarite pulmonaire pauci-immunitaire isolée
Infections pulmonaires (p. ex., infection à hantavirus)
Réactions aux médicaments (p. ex., propylthio-uracile, amiodarone, méthotrexate, nitrofurantoïne, montélukast, infliximab)
Exposition à des substances toxiques (p. ex., anhydride triméllitique, isocyanates, cocaine crack, certains pesticides, vapotage)
Symptomatologie de l'hémorragie alvéolaire diffuse
La symptomatologie d'une hémorragie alvéolaire moins importante comprend une dyspnée, une toux et de la fièvre. Une hémoptysie est fréquente, mais peut être absente dans une proportion allant jusqu'à 1/3 des patients. La plupart des patients présentent une anémie et des saignements continus ce qui aboutit à une hématocrite basse. De nombreux patients présentent initialement une détresse respiratoire aiguë, parfois létale.
Pièges à éviter
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Il n'y a pas de signes spécifiques à l'examen clinique.
D'autres manifestations sont liées à la maladie sous-jacente (p. ex., souffle diastolique en cas de sténose mitrale).
Diagnostic de l'hémorragie alvéolaire diffuse
Rx thorax
Lavage bronchoalvéolaire
Des sérologies et des tests en PCR pour diagnostiquer la cause
Le diagnostic est souvent suggéré par une dyspnée, une toux et une hémoptysie, avec des opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la rx thorax en cas de suspicion d'hémorragie alvéolaire diffuse.
La bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire est fortement recommandée pour confirmer le diagnostic, en particulier lorsque les manifestations sont atypiques ou qu'une origine bronchique de l'hémorragie n'a pu être exclue. Les échantillons mettent en évidence du sang riche en érythrocytes et en sidérophages; le liquide de lavage reste typiquement hémorragique ou devient de plus en plus hémorragique après plusieurs prélèvements successifs.
Évaluation de la cause
Il faut approfondir la recherche étiologique. L'analyse d'urine est indiquée pour exclure une glomérulonéphrite et des syndromes pneumorénaux; l'urée et la créatinine sérique doivent également être mesurées.
D'autres examens systématiques comprennent
Numération formule sanguine
Tests de coagulation
Numération des plaquettes
Bilan immunologique (anticorps antinucléaires, anticorps anti-ADN double brin [anti-dsDNA], anticorps anti-membrane basale glomérulaire [anti-MBG], anticorps anticytoplasme de neutrophiles [ANCA], anticorps antiphospholipides, taux de complément)
Les examens sérologiques sont effectués pour rechercher des troubles sous-jacents. Le titre des ANCA avec fluorescence périnucléaire (p-ANCA) est élevé dans certains cas de capillarite pulmonaire pauci-immunitaire isolée.
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Image courtoisie de Joyce Lee, MD.
D'autres examens dépendent du contexte clinique. Lorsque les patients sont stables, des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être effectuées pour évaluer la fonction pulmonaire. L'augmentation de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) due à une captation accrue du monoxyde de carbone par l'hémoglobine intra-alvéolaire; cependant, ce signe est compatible avec une hémorragie (sans être un argument diagnostique spécifique).
L'échocardiographie permet d'exclure une sténose mitrale.
Une biopsie pulmonaire ou si l'analyse d'urine est anormale, une biopsie rénale peuvent être nécessaires lorsque la cause reste incertaine ou que la progression de la maladie est trop rapide pour attendre les résultats des tests sérologiques.
Traitement de l'hémorragie alvéolaire diffuse
Corticostéroïdes
Parfois, cyclophosphamide, rituximab ou échanges plasmatiques
Mesures de support
Le traitement implique la correction de la cause. Les recommandations thérapeutiques sont basées sur le type et la gravité de la maladie (1).
Les corticostéroïdes et éventuellement le cyclophosphamide sont utilisés pour traiter les vascularites, les troubles rhumatologiques systémiques et le syndrome de Goodpasture. Le rituximab a été étudié principalement dans la vascularite associée aux ANCA et s'est révélé non inférieur au cyclophosphamide en traitement d'induction (2) et supérieure à l'azathioprine en traitement de rémission (3). Le rituximab a également été utilisé pour traiter les hémorragies alvéolaires liées au lupus érythémateux disséminé, au syndrome de Goodpasture et au syndrome des antiphospholipides.
Les échanges plasmatiques peuvent être utilisés pour traiter le syndrome de Goodpasture.
Plusieurs études ont rapporté l'efficacité du facteur VII humain recombinant activé pour le traitement des hémorragies alvéolaires réfractaires, mais un tel traitement est controversé en raison des éventuelles complications thrombotiques.
D'autres mesures possibles sont la supplémentation en oxygène, les bronchodilatateurs, la correction des troubles de l'hémostase, l'intubation avec des stratégies telles que celles du syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]) et la ventilation mécanique↑.
Références pour le traitement
1. Chung SA, Langford CA, Maz M, et al: 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. Arthritis Rheumatol 73(8):1366–1383, 2021. doi:10.1002/art.41773
2. Specks U, Merkel PA, Seo P, et al: Efficacy of remission-induction regimens for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 369:417–427, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1213277
3. Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al: Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 371:1771–1780. 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1404231
Pronostic de l'hémorragie alvéolaire diffuse
Les patients peuvent demander une ventilation mécanique et même décéder d'insuffisance respiratoire aiguë liée à l'hémorragie alvéolaire.
Le syndrome d'hémorragie alvéolaire diffuse récidivante entraîne une hémosidérose et parfois une fibrose pulmonaire, complications liées à la formation d'agrégats toxiques de ferritine dans les alvéoles. L'emphysème peut survenir chez certains patients qui présentent une hémorragie alvéolaire diffuse récidivante secondaire à une polyangéïte microscopique.
Points clés
Bien qu'une hémorragie alvéolaire diffuse puisse avoir des causes diverses (p. ex., infection, toxines, médicaments, troubles hématologiques ou cardiaques), les maladies auto-immunes sont les causes les plus fréquentes.
La symptomatologie et les signes à la rx thorax ne sont pas spécifiques.
Confirmer l'hémorragie alvéolaire diffuse par lavage bronchoalvéolaire pour mettre en évidence une hémorragie persistante par des prélèvements séquentiels du produit de lavage.
Rechercher la cause par des examens de laboratoire de routine, le dosage d'auto-anticorps et parfois d'autres tests.
Traiter la cause (p. ex., avec des corticostéroïdes, du cyclophosphamide, rituximab, des échanges plasmatiques).
