Le syndrome de Goodpasture, un type de syndrome réno-pulmonaire, est un syndrome d'hémorragie alvéolaire auto-immune accompagné d'une glomérulonéphrite provoqué par des anticorps circulants anti-MBG (anti-membrane basale glomérulaire). Le syndrome de Goodpasture se développe le plus souvent chez un patient génétiquement prédisposé et fumeur; une exposition par inhalation aux hydrocarbures et des infections respiratoires virales sont des facteurs déclenchants associés possibles. Les symptômes sont une dyspnée, une toux, une fatigue, une hémoptysie et une hématurie. Le syndrome de Goodpasture est suspecté en cas d'hémoptysie ou d'hématurie, et est confirmé par la présence d'anticorps anti-MBG dans le sang ou sur la biopsie rénale. Le pronostic est favorable lorsque le traitement est commencé avant le début de l'insuffisance respiratoire ou rénale. Le traitement comprend des corticostéroïdes, des échanges plasmatiques et des immunosuppresseurs, comme le cyclophosphamide.
(Voir aussi Syndrome réno-pulmonaire.)
Physiopathologie du syndrome de Goodpasture
Le syndrome de Goodpasture est l'association d'une glomérulonéphrite et d'une hémorragie alvéolaire en présence d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire. Le syndrome de Goodpasture se manifeste le plus souvent par une hémorragie alvéolaire diffuse associée à une glomérulonéphrite, mais il peut parfois entraîner une glomérulonéphrite (10 à 20% des cas) ou une maladie pulmonaire (10% des cas) isolées.
Les anticorps anti-membrane basale glomérulaire sont dirigés contre le domaine (NC-1) de la chaîne alpha3 du collagène de type IV, dont la concentration est la plus élevée dans les membranes basales des capillaires pulmonaires et rénaux.
Une exposition environnementale, tabac, le plus souvent infections des voies respiratoires supérieures, inhalation d'hydrocarbures solvants, moins souvent, et moins fréquemment une pneumonie, expose les antigènes capillaires alvéolaires aux anticorps circulants chez les patients génétiquement prédisposés, en particulier ceux qui sont porteurs des allèles HLA-DRw15, -DR4 et -DRB1. Les anticorps anti-membrane basale glomérulaire circulants se lient aux membranes basales, fixent le complément et déclenchent une réponse inflammatoire à médiation cellulaire, provoquant une glomérulonéphrite et/ou une capillarite pulmonaire.
Symptomatologie du syndrome de Goodpasture
Les hémoptysies représentent le symptôme principal; cependant, elles peuvent être absentes au cours d'une hémorragie alvéolaire, et le patient peut ne présenter initialement que des opacités à la rx thorax, une détresse respiratoire, et/ou une insuffisance respiratoire aiguë.
D'autres symptômes fréquents comprennent
Toux
Dyspnée
Fatigue
Fièvre
Hématurie
Perte de poids
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Jusqu'à 40% des patients présente une hématurie franche, bien que l'hémorragie alvéolaire puisse précéder les manifestations rénales pendant des semaines ou des années.
Les signes d'examen varient avec le temps, avec des poumons clairs à l'auscultation ou des râles crépitants ou des ronchi. Certains patients présentent un œdème périphérique dus à une insuffisance rénale et une pâleur dus à l'anémie.
Diagnostic du syndrome de Goodpasture
Dosages des anticorps anti-membrane basale glomérulaire sériques
Parfois, biopsie rénale
Les patients sont testés à la recherche d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire sériques par un test d'immunofluorescence indirecte ou, par un test ELISA direct (enzyme-linked immunosorbent assay) avec un NC-1 alpha3 recombinant ou humain. La présence de ces anticorps confirme le diagnostic.
La recherche d'ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) (périnucléaires) est positive dans 25% des cas de syndrome de Goodpasture.
En l'absence d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire et en cas de signes de glomérulonéphrite (hématurie, protéinurie, cylindres hématiques à la cytologie urinaire, insuffisance rénale ou une association de ces manifestations), une biopsie rénale est indiquée pour confirmer le diagnostic. Une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale rapidement progressive avec formation de croissants est présente à la biopsie dans le syndrome de Goodpasture et toutes les autres causes de syndrome réno-pulmonaire.
Le marquage en immunofluorescence des biopsies rénale ou pulmonaire montre habituellement un dépôt linéaire d'IgG le long des capillaires glomérulaires et/ou alvéolaires. Les dépôts d'IgG se produisent également dans le rein diabétique ou dans la glomérulonéphrite fibrillaire (une maladie rare provoquant un syndrome réno-pulmonaire), mais les dépôts d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire dans ces cas sont non spécifiques.
Traitement du syndrome de Goodpasture
Échanges plasmatiques
Corticostéroïdes et cyclophosphamide
La survie immédiate en cas d'hémorragie pulmonaire et d'insuffisance respiratoire dépend du contrôle des voies respiratoires; l'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont recommandées en cas de gaz du sang artériel limites et de défaillance respiratoire imminente. Les patients qui présentent une insuffisance rénale importante peuvent demander une transplantation rénale ou une dialyse.
Le traitement repose sur des échanges plasmatiques quotidiens ou 1 jour/2 pendant 2 à 3 semaines (échanges de 4 L), permettant d'éliminer les anticorps anti-membrane basale glomérulaire, qui sont associés à des corticostéroïdes habituellement de la méthylprednisolone (1 g IV en 20 min 1 fois/jour ou 1 jour/2 pour les 3 premières doses), puis prednisone (1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 semaines, puis diminution jusqu'à 20 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 à 12 mois) et cyclophosphamide (2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou IV 1 fois/mois pendant 6 à 12 mois) pour limiter la formation de nouveaux anticorps. Le traitement peut être réduit lorsque la fonction rénale et pulmonaire ne s'améliore plus.
Le rituximab pourrait être utilisé chez certains patients victimes d'effets indésirables graves dus au cyclophosphamide ou qui refusent le cyclophosphamide comme traitement, mais il n'a pas été bien étudié chez les patients qui ont un syndrome de Goodpasture.
Pronostic du syndrome de Goodpasture
Le syndrome de Goodpasture est souvent rapidement évolutif et peut être fatal s'il n'est pas diagnostiqué et traité rapidement. Le pronostic est favorable lorsque le traitement commence avant le début de l'insuffisance respiratoire ou rénale.
La morbidité à long terme est liée au degré d'insuffisance rénale au moment du diagnostic. Les patients nécessitant une dialyse urgente et ceux qui présentent > 50% de croissants à la biopsie (qui, souvent, nécessiteront une dialyse) survivent habituellement < 2 ans sauf si une transplantation rénale est réalisée.
Une hémoptysie peut être un signe de bon pronostic, car elle permet une détection plus précoce de la maladie; la minorité de patients ANCA-positifs répond mieux au traitement.
Une rechute se produit chez un petit nombre de patients, qui est liée à la poursuite du tabagisme et aux infections respiratoires.
Après une transplantation rénale pour néphropathie au stade terminal, la maladie peut récidiver sur le greffon.
Points clés
Les patients qui ont un syndrome de Goodpasture peuvent avoir à la fois une hémorragie pulmonaire et une glomérulonéphrite ou l'un de ces deux troubles isolément.
Les signes pulmonaires peuvent être bénins ou non spécifiques.
Dosages des anticorps anti-membrane basale glomérulaire sériques.
Effectuer une biopsie rénale en cas de glomérulonéphrite.
Diagnostiquer et traiter le syndrome de Goodpasture chaque fois que possible avant que la défaillance polyviscérale ne se développe.
Traiter en utilisant les échanges plasmatiques, un corticostéroïde et du cyclophosphamide.
