La canulación de la vena femoral bajo guía ecográfica utiliza ecografía en tiempo real (dinámica) para guiar la punción venosa y una técnica de alambre guía (Seldinger) para enhebrar un catéter venoso central a través de la vena femoral y dentro de la vena cava inferior.
La canulación venosa femoral tiene las ventajas de que la vena es relativamente superficial y de fácil acceso y que la anatomía circundante carece de la complejidad y las estructuras vitales de las regiones yugular y subclavia. Sin embargo, los catéteres venosos centrales (CVC) femorales tienen mayor riesgos de infección y trombosis y solo son apropiados en pacientes postrados en cama.
La guía ecográfica para la colocación de las vías femorales aumenta la probabilidad de una canulación exitosa y reduce el riesgo de complicaciones. Cuando se dispone de guía ecográfica y personal entrenado, se prefiere este método de colocación.
(Véase también Acceso vascular, Cateterismo venoso central, y Cómo hacer la canulación de la vena femoral.)
Indicaciones para la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
Acceso venoso seguro o a largo plazo, que no está disponible si se usan otros sitios
Incapacidad para lograr un acceso venoso periférico o para realizar una infusión intraósea
Infusión IV de líquidos y fármacos en pacientes con paro cardíaco
Infusión IV de líquidos concentrados o irritantes
Infusión IV de un alto fluj o grandes volúmenes de líquido si no es posible insertar catéteres venosos periféricos de gran diámetro (p. ej., calibres 18 o 16) u otros catéteres venosos centrales
Hemodiálisis o plasmaféresis
Estimulación cardíaca transvenosa o monitorización pulmonar (catéter de Swan-Ganz)*
Colocación de un filtro en la vena cava inferior
Necesidad de lograr un acceso IV en pacientes con síndrome de vena cava superior maligno
Generalmente se prefiere el acceso venoso central por encima del diafragma, a menos que esté contraindicado, sobre el acceso venoso femoral en pacientes que requieren acceso venoso central. Las vías femorales generalmente se usan solo como acceso provisional porque tienen un alto riesgo de infección. Deben cambiarse por vías por encima del diafragma tan pronto como sea posible.
*Para el marcapasos cardíaco transvenoso o la monitorización de la arteria pulmonar, se prefiere en forma típica una canulación yugular interna o una canulación de la vena subclavia izquierda.
Contraindicaciones para la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
Contraindicaciones absolutas
Ecografista con escaso entrenamiento o inexperto
Hemorragia intraabdominal o traumatismo regional (deben usarse sitios que drenen en la vena cava superior)
Vena femoral inadecuada, trombosada (incompresible) o inaccesible de acuerdo con la imagen ecográfica
Infección del sitio de punción
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico
Contraindicaciones relativas
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)*
Distorsión anatómica local (traumática o congénita) u obesidad franca
Antecedentes de cateterismo de la vena central que se desea utilizar
Paciente que no coopera (debe ser sedado si es necesario)
Paciente ambulatorio
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la vena femoral, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente. La canulación de la vena femoral puede ser preferible en los pacientes con coagulopatía porque, a diferencia de los sitios subclavio o yugular interno, el triángulo femoral es fácilmente compresible y las estructuras vitales (vía aérea, cúpula pleural, mediastino, vasos sanguíneos al encéfalo) están alejados del sitio de punción venosa.
Complicaciones de la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
(Véase también Complicaciones del cateterismo venoso central.)
Las complicaciones son
Infección
Trombosis
Punción arterial
Hematoma
Hemorragia retroperitoneal
Daño a la vena
Embolia gaseosa
Desplazamiento del catéter*
Daño nervioso
Perforación de la vejiga o el intestino
*Las complicaciones raras debido a la mala colocación del catéter femoral incluyen el cateterismo arterial y la infusión retroperitoneal.
Tampoco suele ocurrir una embolia del alambre guía o el catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, deben retirarse los catéteres venosos centrales tan pronto como sea posible cuando ya no sean necesarios.
Equipo para la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)
Campos estériles grandes, compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Guía ecográfica
Aparato de ultrasonido con una sonda de matriz lineal (transductor) de alta frecuencia (p. ej., 5 a 10 MHz)
Gel de ultrasonido, no estéril y estéril
Cubra el transductor estéril para crear una vaina alrededor del transductor y el cable, bandas de goma estériles (alternativamente, el transductor puede colocarse dentro de un guante estéril y el cordón envuelto dentro de un campo estéril)
Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)
Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)
Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna, de aproximadamente 6 cm de longitud)
Jeringas de 3 y 5 mL (usar jeringas de punta deslizante para la aguja introductora)
Alambre guía, con punta en forma de J
Bisturí (hoja #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima para el catéter femoral es de 24 cm)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter
Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la aguja introductora. Por lo general, no es necesario para la canulación bajo guía ecográfica.
El diámetro externo del catéter venoso central debe ser menor o igual a un tercio del diámetro interno de la vena (medido con ecografía) para reducir el riesgo de trombosis.
Será de utilidad contar con un asistente o dos.
Consideraciones adicionales
La ecografía de eje corto (transversal) es fácil de obtener y es la mejor visión para identificar venas y arterias y su orientación entre sí. La identificación de la punta de una aguja en un corte transversal requiere cierta habilidad, porque la aguja aparece como un punto ecogénico (es decir, blanco) y la punta solo puede distinguirse por la desaparición y la reaparición del punto cuando la punta de la aguja atraviesa el plano de la imagen. La vista de eje corto se usa típicamente para identificar un sitio de empalme venoso adecuado y para guiar las inserciones de agujas en ángulo pronunciado (p. ej., ≥ 45°).
La ecografía de eje largo (longitudinal, en el plano) es técnicamente más difícil de obtener (debe mantener el transductor, la vena y la aguja en un plano), pero muestra la aguja en sentido longitudinal, de modo que puede tomar imágenes continuamente de toda la aguja, incluida la punta, a medida que se acerca y entra en la vena; esto ayuda a evitar la posición errónea. La vista de eje largo es útil cuando el ángulo de inserción de la aguja es superficial (p. ej., en canulaciones axilares/subclavias) y para afirmar la alineación longitudinal correcta de la aguja durante las inserciones de eje corto.
Los intentos de canulación a veces fracasan. No exceda de 2 o 3 intentos (lo que aumenta el riesgo de complicaciones), y utilice equipo nuevo con cada intento (es decir, no reutilice agujas, catéteres u otro equipo porque pueden haberse bloqueado con tejido o sangre).
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Si la arteria femoral es canulada erróneamente por el dilatador tisular o por el catéter venoso central, deje el dilatador o el catéter en su sitio y consulte a un cirujano para una posible extirpación quirúrgica.
Anatomía para la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
La vena femoral y la arteria son accesibles dentro del triángulo femoral, que se define por el ligamento inguinal superior, el músculo aductor largo medialmente y el músculo sartorio lateralmente.
El ligamento inguinal se define como una línea trazada entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
Se toma una imagen de la arteria femoral por debajo del punto medio del ligamento inguinal.
Se toma una imagen de la vena femoral medialmente adyacente a la arteria. A medida que aumenta la distancia desde el ligamento inguinal, la vena transcurre por debajo de la arteria.
El punto deseado para la perforación de la vena femoral es proximal a la entrada de la vena safena y 1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal. El sangrado debido a una perforación vascular en este sitio se puede controlar mediante la compresión externa de los vasos contra la cabeza femoral.
El espacio retroperitoneal se encuentra por encima del ligamento inguinal. El sangrado debido a una perforación vascular en este sitio causa sangrado retroperitoneal, y la compresión externa de los vasos es casi imposible.
El sitio de inserción de la piel depende tanto de la imagen como de las dimensiones de la punta del transductor (es decir, el sitio de inserción en la piel para la guía ecográfica de eje largo puede ser varios centímetros distal al de la guía ecográfica de eje corto).
Posicionamiento para la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
Levante la cama a una altura cómoda para usted (es decir, para que pueda pararse derecho mientras realiza el procedimiento).
Coloque al paciente en decúbito supino o en posición de Trendelenburg invertida leve (cama inclinada con la cabeza hacia arriba) para distender la vena femoral y prevenir una embolia gaseosa.
Se efectúa la abducción y la rotación externa de la pierna que mantengan la comodidad del paciente.
Retraiga un pannus o una sonda uretral lejos de la zona inguinal con cinta (o un asistente si es necesario).
Descripción paso a paso del procedimiento
Preparación preliminar (no estéril)
Compruebe que el ecógrafo está configurado y que funciona correctamente. Asegúrese de que la imagen de la pantalla se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la punta de la sonda corresponde al marcador azul verdoso en la pantalla de la ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa.
Realice una ecografía no estéril (es decir, utilizando un transductor no cubierto y gel no estéril) de la vena femoral entre 1 y 2 cm por debajo del ligamento inguinal y determine si la vena es adecuada para la canulación. Utilice una vista de eje corto (transversal). Los vasos sanguíneos son hipoecoicos (aparecen negros en la ecografía). Las venas son generalmente más grandes, de paredes delgadas y ovoides (en lugar de paredes gruesas y redondas) y se comprimen más fácilmente (mediante la compresión suave de la piel suprayacente) que sus arterias acompañantes.
La trombosis venosa puede aparecer como una ecogenicidad (irregularidad gris) en la luz, pero a menudo se diagnostica porque la vena trombosada es incompresible. La trombosis excluye a la vena como sitio de canulación adecuado.
Canule una vena central en un sitio con imágenes de eje corto óptimas (es decir, sección transversal del diámetro mayor de la vena, sin arteria suprayacente).
Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo.
El exceso de pelo puede ser recortado pero no debe rasurarse el sitio. El afeitado aumenta el riesgo de infección.
Preparar el equipo
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Extraer el anestésico local con una jeringa.
Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa.
Prelave todas las vías del catéter venoso central con solución fisiológica estéril (3 a 5 mL) y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas.
Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía.
Preparar el campo estéril
Humedezca un área amplia de la piel con solución antiséptica, desde la espina ilíaca anterosuperior a la línea media y hasta 15 cm por debajo del ligamento inguinal.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque toallas estériles alrededor del sitio.
Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.
Coloque una cubierta estéril sobre la sonda de ultrasonido
Dirija a su asistente (no estéril) para que cubra la punta del transductor con gel no estéril y luego sostenga el trnsductor, con la punta hacia arriba, justo fuera del campo estéril.
Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril.
Sujete la punta de la sonda con la mano dominante (ahora cubierta por la tapa de la sonda).
Use su mano enguantada no dominante para desenrollar la cubierta estéril sobre la sonda y bajar completamente el cordón. No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta.
Tire de la cubierta con fuerza sobre la punta de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire.
La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio.
La sonda cubierta ahora puede apoyarse sobre campos estériles.
Anestesiar el sitio de canulación
Aplique gel de ultrasonido estéril en la punta del transductor cubierto.
Utilice guía ecográfica de eje corto:
Lograr una imagen transversal óptima de la vena femoral de 1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal. Presionar ligeramente con la punta de la sonda para evitar distorsionar el tamaño de la imagen y la forma de la vena.
Deslice la sonda transversalmente según sea necesario para colocar la vena en el centro de la pantalla de ultrasonido. Cuando la vena se centra en el monitor de ecografía, el punto medio del transductor se convierte en un marcador de superficie que designa el centro de la luz de la vena subyacente.
Mantenga la sonda en este lugar.
En el monitor de ecografía, mida la profundidad hasta el centro de la vena. Cuando se utiliza guía ecográfica de eje corto, inserte las agujas (anestésico local y agujas introductoras) en la piel en un punto distal y perpendicular al punto medio del transductor a la misma distancia que la profundidad de la vena. Luego, inicialmente se avanza la aguja en la piel en un ángulo de 45° dirigido hacia el punto medio del transductor. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.
Coloque una ampolla de anestésico en el punto de entrada de la aguja y luego inyecte el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de una trayectoria de 45° que conduce hacia la vena.
Incline ligeramente la sonda hacia adelante y hacia atrás a medida que avanza la aguja anestésica para identificar continuamente la punta de la aguja y mantenerla a una distancia segura de la vena y la arteria.
Inserte la aguja introductora
Continúe utilizando la guía ecográfica de eje corto (como se describió para la inyección anestésica local).
Inserte la aguja introductora (con el bisel de la aguja hacia arriba).
Mantenga la visualización ecográfica de la punta de la aguja a medida que avanza inclinando el transductor de manera continua un poco hacia adelante y hacia atrás (la punta de la aguja aparece y desaparece a medida que el plano ecográfico se desplaza hacia adelante y hacia atrás sobre ella).
Si la punta de la aguja se desvía de la vena, ajuste la dirección lateral de la aguja para mantener la punta por encima del centro de la vena. Si la punta de la aguja se aproxima demasiado lentamente a la vena, retire un poco la aguja, aumente el ángulo de inserción y vuelva a avanzar.
A medida que la punta de la aguja se acerca a la vena, modere la velocidad y el ángulo de inserción para que la aguja entre con el mayor control posible. La pared superficial de la vena se indentará cuando la punta de la aguja la encuentre. Luego, la aguja atraviesa la pared para ingresar en la luz, acompañada por un destello de sangre de color rojo oscuro en el cuerpo de la jeringa.
Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar y visualice la punta de la aguja en todo momento. El desplazamiento es común, e incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena.
Opcional: si el segmento de la vena accesible es lo suficientemente largo como para que ingrese el eje longitudinal del transductor, puede preferir primero la vista de eje corto (sección transversal) para apuntar la aguja hacia la vena, y luego rotar el transductor 90° para lograr la vista de eje largo (en el plano, longitudinal) de la aguja y la vena, que proporciona una mejor imagen para la punción venosa. Se desplaza la sonda según sea necesario para mantener la aguja y la vena a la vista (en el plano). Presionar ligeramente con la punta de la sonda para que la vena permanezca debajo de la punta y no se mueva hacia un lado.
Evaluar el retorno de sangre
Continuar manteniendo la jeringa inmóvil.
Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil.
Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa.
Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial), se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Inserte el alambre guía
Continuar manteniendo inmóvil la aguja introductora.
Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J hacia arriba.
Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. Puede usar guía ecográfica (eje corto o largo) para verificar que el alambre guía ingrese en la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Avance el alambre de 20 a 30 cm.
Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deténgase y utilice guía ecográfica para comprobar la posición del alambre y la aguja. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre arterial), y luego volver a insertar el alambre.
Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.
Retirar la aguja introductora (después de la inserción exitosa del alambre guía)
Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja mientras retira la aguja de la piel.
Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel mientras desliza la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.
Ensanchar el tracto de inserción
Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes.
Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Mantenga su agarre sobre el alambre guía en todo momento durante la inserción.
Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía.
Colocar el catéter
Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.
Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada, desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga.
Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento en sacacorchos según sea necesario, avance paso a paso a través de toda la longitud del catéter femoral.
Usar ecografía para verificar la posición intravenosa del catéter.
Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.
Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel.
Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla.
Vendar el sitio
Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.
Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.
Suture la piel al clip montante en el catéter.
Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios.
Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.
Cuidados postoperatorios para la canulación de la vena femoral, guiada por ultrasonido
Si es necesario (p. ej., si el catéter femoral está funcionando mal), obtenga una radiografía de tórax para confirmar que la punta del catéter se encuentra en la vena cava inferior distal a la aurícula derecha.
Advertencias y errores comunes
Nunca pierda el agarre del alambre guía.
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Para ayudar a prevenir la embolia gaseosa, deben insertarse catéter venoso central (y retirarse) con el sitio de canulación vascular en posición declive respecto del corazón.
Recomendaciones y sugerencias para la canulación de la vena femoral guiada por ultrasonido
Las vías femorales generalmente se usan solo como acceso provisional porque tienen un alto riesgo de infección. Deben cambiarse por vías por encima del diafragma tan pronto como sea posible.
