La canulación bajo guía ecográfica de la vena subclavia utiliza ecografía en tiempo real (dinámica) para guiar la punción venosa y un alambre guía (técnica de Seldinger) para enhebrar un catéter venoso central a través de la vena subclavia y dentro de la vena cava superior. Se utilizan dos abordajes (infraclavicular y supraclavicular); el abordaje infraclavicular se describe aquí.
El uso de la guía ecográfica para abordar la vena subclavia por vía infraclavicular requiere que la vena axilar (continuación distal de la vena subclavia) sea estudiada y canulada porque la clavícula bloquea la ecografía de la vena proximal. La canulación de la vena axilar puede ser difícil de hacer con o sin guía ecográfica, y la guía ecográfica, si está disponible, es obligatoria.
(Véase también Acceso vascular, Cateterismo venoso central, y Cómo hacer la canulación de la vena subclavia.)
Indicaciones
Acceso venoso seguro o a largo plazo, que no está disponible si se usan otros sitios
Incapacidad para lograr un acceso venoso periférico o para realizar una infusión intraósea
Infusión IV de líquidos y fármacos en pacientes con paro cardíaco
Infusión IV de líquidos concentrados o irritantes
Infusión IV de flujos elevados o grandes volúmenes de líquido más allá de lo posible con el uso de catéteres venosos periféricos
Monitorización de la presión venosa central (PVC)
Hemodiálisis o plasmaféresis*
Estimulación cardíaca transvenosa (véase video Cómo colocar un marcapasos por vía transcutánea en un adulto) o monitorización de la arteria pulmonar (Catéter de Swan-Ganz)†
*La vena subclavia puede ser menos preferida para colocar catéteres rígidos (debido a la dificultad para lograr una rotación aguda en la van cava superior) o catéteres de hemodiálisis de gran calibre (que pueden causar estenosis venosa que hace que el brazo homolateral sea inadecuado para la colocación de derivaciones arteriovenosas).
† Para la estimulación cardíaca transvenosa y la monitorización de la arteria pulmonar, se prefiere en forma típica una canulación yugular interna derecha o una canulación de la vena subclavia izquierda.
Se prefiere un catéter venoso central subclavio (CVC) para el acceso venoso a largo plazo en pacientes no internados (p. ej., pacientes ambulatorios que necesitan nutrición parenteral, antibióticos o quimioterapia).
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Ecografista con escaso entrenamiento o inexperto
Vena axilar/subclavia inadecuada, trombosada (incompresible) o inaccesible de acuerdo con la imagen ecográfica
Fractura de la clavícula o las costillas proximales
Infección del sitio de punción
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico
Contraindicaciones relativas
Enfermedad pulmonar unilateral: cánula homolateral.
Distorsión anatómica local, traumática o congénita, sin neumotórax: canulación contralateral.
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)*
Obesidad franca: debido a que la vena axilar se encuentra en profundidad y el plexo braquial está cerca, solo se canula la vena axilar en pacientes delgados.
Síndrome maligno de la vena cava superior
Insuficiencia cardiorrespiratoria grave o aumento de la presión intracraneal o intraocular: estos pacientes se verán comprometidos por la posición de Trendelenburg (cabeza abajo).
Antecedentes de cateterismo de la vena central que se desea utilizar
Paciente que no coopera: sedar si es necesario.
Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His: un alambre guía o un catéter en el ventrículo derecho puede inducir un bloqueo cardíaco completo.
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la vena subclavia, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente. Una línea femoral puede ser preferible.
Complicaciones
Véase también (Complicaciones del cateterismo venoso central.)
Las complicaciones son
Neumotórax (mayor riesgo debido a que la pleura apical [especialmente en el lado izquierdo] está cerca de la vía de inserción de la aguja)
Punción arterial
Hematoma (mayor riesgo porque la clavícula impide la aplicación de presión externa para detener el sangrado de la arteria o la vena subclavia)
Daño a la vena
Hemotórax
Embolia gaseosa
Mala colocación del catéter* (p. ej., vena yugular interna, conducto torácico)
Arritmias o perforación auricular, típicamente causadas por un alambre guía o un catéter
Daño nervioso
Infección
Trombosis (debido al catéter propiamente dicho)
*Las complicaciones raras debido a la mala colocación del catéter incluyen el cateterismo arterial, el hidrotórax, el hidromediastino y el daño a la válvula tricúspide.
El uso de la ecografía disminuye el riesgo de punción arterial y, posiblemente, neumotórax.
Tampoco suele ocurrir una embolia del alambre guía o el catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, deben retirarse los catéter venoso central tan pronto como sea posible cuando ya no sean necesarios.
Equipo
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)
Campos estériles grandes, compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Guía ecográfica
Aparato de ultrasonido con una sonda de matriz lineal (transductor) de alta frecuencia (p. ej., 5 a 10 MHz)
Gel de ultrasonido, no estéril y estéril
Cubra el transductor estéril para crear una vaina alrededor del transductor y el cable, bandas de goma estériles (alternativamente, el transductor puede colocarse dentro de un guante estéril y el cordón envuelto dentro de un campo estéril)
Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)
Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)
Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna, de aproximadamente 6 cm de longitud)
Jeringas de 3 y 5 mL (se usan jeringas de punta deslizante para las agujas guía e introductora)
Alambre guía, con punta en forma de J
Bisturí (hoja #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima para el catéter axilar/subclavio es de 20 cm para el lado derecho y 24 cm para el lado izquierdo)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter
Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la aguja introductora. Por lo general, no es necesario para la canulación bajo guía ecográfica.
El diámetro externo del catéter venoso central debe ser menor o igual a un tercio del diámetro interno de la vena (medido con ecografía) para reducir el riesgo de trombosis.
Será de utilidad contar con un asistente o dos.
Consideraciones adicionales
La ecografía de eje corto (transversal) es fácil de obtener y es la mejor visión para identificar venas y arterias y su orientación entre sí. La identificación de la punta de una aguja en un corte transversal requiere cierta habilidad porque la aguja aparece como un punto ecogénico (es decir, blanco) y la punta solo puede distinguirse por la desaparición y la reaparición del punto cuando la punta de la aguja atraviesa el plano de la imagen. La vista de eje corto se usa típicamente para identificar un sitio de empalme venoso adecuado y para guiar las inserciones de agujas en ángulo pronunciado (p. ej., ≥ 45°).
La ecografía de eje largo (longitudinal, en el plano) es técnicamente más difícil de obtener (debe mantener el transductor, la vena y la aguja en un plano), pero muestra la aguja en sentido longitudinal, de modo que puede tomar imágenes continuamente de toda la aguja, incluida la punta, a medida que se acerca y entra en la vena; esto ayuda a evitar la posición errónea. La vista de eje largo es útil cuando el ángulo de inserción de la aguja es superficial (p. ej., en canulaciones axilares/subclavias) y para afirmar la alineación longitudinal correcta de la aguja durante las inserciones de eje corto.
Los intentos de canulación a veces fracasan. No exceda de 2 o 3 intentos (lo que aumenta el riesgo de complicaciones), y utilice equipo nuevo con cada intento (es decir, no reutilice agujas, catéteres u otro equipo porque pueden haberse bloqueado con tejido o sangre).
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Si la arteria subclavia es canulada erróneamente por el dilatador tisular o el catéter venoso central, deje el dilatador o el catéter en su sitio y consulte a un cirujano para una posible extirpación quirúrgica.
Anatomía relevante
La vena subclavia es la continuación proximal de la vena axilar y se extiende medialmente desde el borde lateral de la primera costilla hasta la vena braquiocefálica (innominada).
Debido a que las ondas de ultrasonido no penetran en el hueso, la imagen de la vena axilar (vena subclavia distal) se obtiene inferior a la región lateral de la clavícula (para el abordaje infraclavicular).
La vena axilar se extiende lateralmente desde la primera costilla hasta el músculo redondo mayor, donde se convierte en la vena braquial. La variación anatómica normal en la orientación de la vena axilar y la arteria es grande, por lo que la guía ecográfica es de particular valor (y se recomienda como obligatoria) en esta región.
Los vasos axilares se identifican mejor mediante el uso de una vista de eje corto (sección transversal) en el área inferior a la porción distal de la clavícula, donde los vasos son más superficiales y tienen su mayor diámetro.
Una vista de eje largo (longitudinal) y un ángulo poco profundo de inserción de la aguja son útiles para la canulación de la vena axilar si se desea evitar la perforación de la pleura.
El sitio de inserción de la piel depende tanto de la imagen como de las dimensiones de la punta del transductor (es decir, el sitio de inserción en la piel para la guía ecográfica de eje largo puede ser varios centímetros distal al de la guía ecográfica de eje corto).
A veces se prefiere la canulación subclavia derecha, en lugar de la izquierda, porque evita el conducto torácico y porque el vértice pleural derecho está más bajo que el izquierdo. La canulación izquierda a veces se prefiere porque permite una vía directa menos inclinada para ingresar en la vena cava superior, con menos posibilidades de cateterismo mal dirigido en la vena yugular interna.
Posicionamiento
Levante la cama a una altura cómoda para usted (es decir, para que pueda pararse derecho mientras realiza el procedimiento).
Se coloca al paciente en decúbito supino o en posición de Trendelenburg (cama inclinada con la cabeza hacia abajo 10 a 20°) para dilatar la vena axilar y prevenir la embolia gaseosa.
El brazo puede descansar cómodamente a un lado del paciente, y la cabeza se mantiene en posición neutra.
Párese a un lado de la cama.
Descripción paso a paso del procedimiento
Compruebe que la máquina de ultrasonido está configurada y funciona correctamente: asegúrese de que la imagen de la pantalla que está viendo se correlaciona con la orientación espacial de la sonda mientras la sostiene y la mueve. La marca lateral en la punta de la sonda corresponde al marcador azul verdoso en la pantalla de la ecografía. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa.
Haga una ecografía no estéril (es decir, utilizando un transductor no cubierto y un gel no estéril) y determine si la vena es adecuada para la canulación. Utilice una vista de eje corto (transversal). Examinar el área inferior a la clavícula distal. Los vasos sanguíneos son hipoecoicos (aparecen negros en la ecografía). Las venas son generalmente más grandes, de paredes delgadas y ovoides (en lugar de paredes gruesas y redondas) y se comprimen más fácilmente (mediante la compresión suave de la piel suprayacente) que sus arterias acompañantes. El tamaño de la vena axilar varía con la respiración y aumenta con la posición de Trendelenburg y la maniobra de Valsalva.
La trombosis venosa puede aparecer como una ecogenicidad (irregularidad gris) en la luz, pero a menudo se diagnostica porque la vena trombosada es incompresible. La trombosis excluye a la vena como sitio de canulación adecuado.
Canule una vena central en un sitio con imágenes de eje corto óptimas (es decir, sección transversal del diámetro mayor de la vena, sin arteria suprayacente).
Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo.
Preparar el equipo
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Extraer el anestésico local con una jeringa.
Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa.
Prelave todas las vías del catéter venoso central con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas.
Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía.
Preparar el campo estéril
Humedezca un área amplia de la piel con una solución antiséptica, que abarque toda el área clavicular y del hombro. También incluya la cara lateral del cuello y la pared anterior del tórax por debajo del pezón homolateral para que pueda cambiar de inmediato a la canulación yugular interna en caso de que falle la canulación de la vena axilar/subclavia.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque toallas estériles alrededor del sitio.
Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.
Coloque una cubierta estéril sobre la sonda de ultrasonido
Dirija a su asistente (no estéril) para que cubra la punta del transductor con gel no estéril y luego sostenga el trnsductor, con la punta hacia arriba, justo fuera del campo estéril.
Inserte la mano dominante enguantada en la cubierta de la sonda estéril.
Sujete la punta de la sonda con la mano dominante (ahora cubierta por la tapa de la sonda).
Use su mano enguantada no dominante para desenrollar la cubierta estéril sobre la sonda y bajar completamente el cordón. No toque el cordón no cubierto ni permita que este toque el campo estéril mientras desenrolla la cubierta.
Tire de la cubierta con fuerza sobre la punta de la sonda para eliminar todas las burbujas de aire.
La sonda se envuelve con bandas elásticas estériles para fijar la cubierta en su sitio.
La sonda cubierta ahora puede apoyarse sobre campos estériles.
Anestesiar el sitio de canulación
Aplique gel de ultrasonido estéril en la punta del transductor cubierto.
Utilice guía ecográfica de eje largo para la canulación de la vena axilar/subclavia tanto para el anestésico local como para las inserciones de la aguja introductora:
En primer lugar, utilice la guía ecográfica de eje corto para lograr una imagen transversal óptima de la vena axilar por debajo de la porción distal de la clavícula. Presionar ligeramente con la punta de la sonda para evitar distorsionar el tamaño de la imagen y la forma de la vena.
A continuación, rote el transductor 90° para lograr una vista de eje largo (en el plano, longitudinal) de la vena axilar, colocando el extremo medial del transductor sobre el sitio donde se logre una vista óptima del eje corto. Mueva la sonda según sea necesario para lograr la imagen más amplia de la vena, que se obtiene cuando el transductor se superpone con el eje longitudinal de la vena. Presionar ligeramente con la punta de la sonda para que la vena permanezca centrada debajo de la punta y no rodar hacia un lado.
Mantenga la sonda en este lugar.
Cuando utiliza la guía ecográfica de eje largo, inserte las agujas (anestésico local y agujas introductoras) en la piel en un punto justo distal al extremo distal del transductor, e inicialmente avance la aguja en la piel en un ángulo superficial (alrededor de 30°) por debajo del eje longitudinal del transductor. Ajuste ligeramente la sonda y la aguja según sea necesario para mantener ambas en el plano. A medida que avanza, ajuste el ángulo de inserción para que la aguja se encuentre con la vena en el extremo proximal del transductor. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza.
Cree un habón de anestesia justo lateral al extremo lateral de la punta del transductor y luego, bajo guía ecográfica, inyecter anestésico en la piel y los tejidos blandos superficiales a la vena a lo largo de un ángulo superficial que pasa medialmente por debajo del transductor. Ajuste el ángulo de inserción según sea necesario para mantener la aguja segura lejos de la vena.
Insertar la aguja introductora bajo guía ecográfica
Continúe utilizando la guía ecográfica de eje largo (como se describió para la inyección anestésica local).
Inserte la aguja introductora (con el bisel de la aguja alineado con la trayectoria de inserción).
Mantenga la visualización longitudinal de la aguja y la vena a medida que avanza haciendo pequeños ajustes en la dirección lateral de la aguja y la orientación del transductor.
Si la aguja se desvía de la vena, parecerá acortarse. Ajuste la dirección lateral de la aguja para obtener imágenes de toda su longitud. Si la punta de la aguja se aproxima demasiado a la vena, retire un poco la aguja, disminuya el ángulo de inserción y vuelva a avanzar.
A medida que la punta de la aguja se acerca a la vena, modere la velocidad y el ángulo de inserción para que la aguja entre con el mayor control posible. La pared superficial de la vena se indentará cuando la punta de la aguja la encuentre. Luego, la aguja atraviesa la pared para ingresar en la luz, acompañada por un destello de sangre de color rojo oscuro en el cuerpo de la jeringa.
Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar y visualice la punta de la aguja en todo momento. El desplazamiento es común, e incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena.
Evaluar el retorno de sangre
Continuar manteniendo la jeringa inmóvil.
Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil.
Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa.
Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial), se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Inserte el alambre guía
Con cuidado, gire la aguja introductora de manera que el bisel de la aguja ahora mire hacia abajo (es decir, lejos de la vena yugular interna y hacia el corazón).
Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J orientada hacia abajo (es decir, en la misma dirección que el bisel de la aguja).
Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. Puede usar guía ecográfica (eje corto o largo) para verificar que el alambre guía ingrese en la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Se avanza el alambre 20-23 cm o hasta que se produzcan extrasístoles (retire de este punto hasta que se detengan las extrasístoles).
Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre.
Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.
Retirar la aguja introductora (después de la inserción exitosa del alambre guía)
Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel.
Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.
Ensanchar el tracto de inserción
Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes.
Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Sostenga el alambre en todo momento durante la inserción.
Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía.
Sostenga el alambre guía en la superficie de la piel.
Colocar el catéter
Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.
Si el extremo distal del alambre guía no sobresale en el centro del orificio de entrada, desplace el alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras sostiene la punta del catéter cerca de la superficie hasta que el alambre guía sobresalga.
Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente toda la longitud del catéter. Si aparecen extrasístoles, se retira lentamente el catéter hasta que se detengan.
Usar ecografía para verificar la colocación intravenosa del catéter.
Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.
Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel.
Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla.
Vendar el sitio
Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.
Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.
Suture la piel al clip montante en el catéter.
Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios.
Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.
Cuidados posteriores
Solicite una radiografía de tórax para confirmar que la punta del catéter venoso subclavio (o yugular) se encuentra en la vena cava superior cerca de su unión con la aurícula derecha (el catéter puede avanzarse o retrocederse si no está en la posición apropiada) y para confirmar que no se ha producido un neumotórax.
Advertencias y errores comunes
La punta de un catéter venoso central nunca debe estar en la aurícula derecha porque tiene pared delgada y se perfora fácilmente.
La ectopia cardíaca puede ser inducida por un alambre guía o un catéter en la aurícula o el ventrículo derecho.
Nunca pierda el agarre del alambre guía.
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
En una época se recomendaba colocar una almohada debajo de la espalda del paciente para facilitar la inserción de la vía subclavia, pero esto podría dificultar la colocación correcta al estrechar el espacio entre la clavícula y la primera costilla.
Para ayudar a prevenir la embolia gaseosa, deben insertarse catéter venoso central (y retirarse) con el sitio de canulación vascular en posición declive respecto del corazón.
