La canulación percutánea de la vena yugular interna utiliza puntos de referencia anatómicos para guiar la punción venosa y una técnica de Seldinger para enhebrar un catéter venoso central a través de la vena yugular interna y dentro de la vena cava superior. Se utilizan tres abordajes (central, anterior y posterior); el enfoque central se describe aquí.
Un catéter venoso central (CVC) yugular interno o un catéter central insertado por una vena periférica (CCIP) generalmente se prefiere a un CVC subclavio (que se asocia con mayor riesgo de hemorragia y neumotórax) o un CVC femoral (que se asocia con mayor riesgo de infección).
La guía ecográfica para la inserción de vías yugulares internas aumenta la probabilidad de una canulación exitosa y reduce el riesgo de complicaciones. Cuando se dispone de guía ecográfica y personal entrenado, se prefiere este método de colocación.
(Véase también Acceso vascular, Cateterismo venoso central, y Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna, guiada por ecografía.)
Indicaciones para la canulación de la vena yugular interna
Acceso venoso seguro o a largo plazo, que no está disponible si se usan otros sitios
Incapacidad para lograr un acceso venoso periférico o para realizar una infusión intraósea
Infusión IV de líquidos y fármacos en pacientes con paro cardíaco
Infusión IV de líquidos concentrados o irritantes
Infusión IV de flujos elevados o grandes volúmenes de líquido más allá de lo posible con el uso de catéteres venosos periféricos
Monitorización de la presión venosa central (PVC)
Hemodiálisis o plasmaféresis
Estimulación cardíaca transvenosa (véase video Cómo colocar un marcapasos por vía transcutánea en un adulto) o monitorización de la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz)*
Colocación de un filtro en la vena cava inferior
*Para el marcapasos cardíaco transvenoso o la monitorización de la arteria pulmonar, se prefiere en forma típica una canulación yugular interna o una canulación de la vena subclavia izquierda.
Contraindicaciones para la canulación de la vena yugular interna
Contraindicaciones absolutas
Trombosis de la vena yugular interna
Infección del sitio de punción
Catéter impregnado de antibiótico en un paciente alérgico
Contraindicaciones relativas
Coagulopatía (incluida la anticoagulación terapéutica)*
Distorsión anatómica local (traumática o congénita) u obesidad franca
Síndrome de la vena cava superior
Insuficiencia cardiorrespiratoria grave o aumento de la presión intracraneal o intraocular (los pacientes se verán comprometidos por la posición de Trendelenburg [cabeza abajo])
Antecedentes de cateterismo de la vena central que se desea utilizar
Paciente que no coopera (debe ser sedado si es necesario)
Bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His (un alambre guía o un catéter en el ventrículo derecho puede inducir un bloqueo cardíaco completo)
*La anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia durante la canulación de la vena yugular interna, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente. Una línea femoral puede ser preferible.
Complicaciones de la canulación de la vena yugular interna
(Véase también Complicaciones del cateterismo venoso central.)
Las complicaciones son
Punción arterial
Hematoma
Neumotórax
Daño a la vena
Hemotórax
Embolia gaseosa
Desplazamiento del catéter*
Arritmias o perforación auricular, típicamente causadas por un alambre guía o un catéter
Daño nervioso
Infección
Trombosis
*Las complicaciones raras debido a la mala colocación del catéter incluyen el cateterismo arterial, el hidrotórax, el hidromediastino y el daño a la válvula tricúspide.
Tampoco suele ocurrir una embolia del alambre guía o el catéter.
Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, deben retirarse los catéter venoso central tan pronto como sea posible cuando ya no sean necesarios.
Equipo para la canulación de la vena yugular interna
Procedimiento estéril, protección de barrera
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina-alcohol, povidona yodada, alcohol)
Campos estériles grandes, compresas
Gorras, barbijos, batas, guantes estériles
Protectores faciales
Técnica de Seldinger (catéter sobre alambre guía)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1% sin adrenalina, alrededor de 5 mL)
Pequeña aguja anestésica (p. ej., calibre 25 a 27, aproximadamente 1 pulgada [3 cm] de largo)
Gran aguja anestésica/de búsqueda* (calibre 22, aproximadamente 4 cm de largo)
Aguja introductora (p. ej., de pared delgada, calibre 18 o 16, con punta biselada interna, de aproximadamente 6 cm de longitud)
Jeringas de 3 y 5 mL (se usan jeringas de punta deslizante para las agujas guía e introductora)
Alambre guía, con punta en forma de J
Bisturí (hoja #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 French o más grande, la longitud mínima para el catéter yugular interno es de 15 cm para el lado derecho, 20 cm para el lado izquierdo)
Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 × 10 cm)
Solución fisiológica estéril para el lavado del puerto o los puertos de entrada del catéter
Sutura de material irreabsorbible de seda o nailon (p. ej., 3-0 o 4-0)
Parche de clorhexidina, vendaje oclusivo transparente
*Una aguja guía es una aguja más delgada que se utiliza para localizar la vena antes de insertar la aguja introductora. En general se recomienda para la canulación de la vena yugular interna no guiada con ecografía.
Será de utilidad contar con un asistente o dos.
Consideraciones adicionales
Los intentos de canulación a veces fracasan. No exceda de 2 o 3 intentos (lo que aumenta el riesgo de complicaciones), y utilice equipo nuevo con cada intento (es decir, no reutilice agujas, catéteres u otro equipo porque pueden haberse bloqueado con tejido o sangre).
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Si la arteria yugular interna es canulada erróneamente por el dilatador tisular o el catéter venoso central, deje el dilatador o el catéter en su sitio y consulte con un cirujano para la posible extirpación quirúrgica.
Anatomía para la canulación de la vena yugular interna
El triángulo cervical anterior está delimitado por la clavícula en la parte inferior y por las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo en los sectores medial y lateral.
La arteria carótida suele palparse cerca de la cara lateral de la cabeza esternal del esternocleidomastoideo, y la vena yugular interna suele ubicarse superficial y lateral (a menudo mínimamente lateral) a la arteria carótida. Sin embargo, la orientación variable de estos vasos es frecuente (en el 9 al 19% de los pacientes). La orientación de la arteria carótida y la vena yugular interna entre sí también puede cambiar si la posición de la cabeza del paciente varía.
Más comúnmente, se utiliza el abordaje central de la vena yugular interna, que puede disminuir la posibilidad de punción pleural o de la arteria carótida. La aguja introductora se inserta en un ángulo de 30 a 40° respecto de la piel en el vértice (ángulo superior) del triángulo cervical anterior, apuntando hacia el pezón homolateral.
Por lo general, se prefiere la vena yugular interna derecha sobre la izquierda para la canulación, porque tiene un diámetro mayor y permite lograr una trayectoria más recta hacia la vena cava superior.
Posicionamiento para la canulación de la vena yugular interna
Levante la cama a una altura cómoda para usted (es decir, para que pueda pararse derecho mientras realiza el procedimiento).
Se coloca al paciente en decúbito supino y en posición de Trendelenburg (con la cabeza inclinada hacia abajo, 15 a 20°) para dilatar la vena yugular interna y prevenir la embolia gaseosa.
Gire la cabeza del paciente solo un poco (o nada) hacia el lado contralateral para exponer la vena yugular interna pero sin que se superponga con la arteria carótida.
Párese en la cabecera de la cama.
Descripción paso a paso del procedimiento
Haga una inspección preliminar (no estéril) para identificar el triángulo cervical anterior, palpar el pulso de la arteria carótida y (opcionalmente) marcar el borde lateral de la carótida.
Coloque el monitor cardíaco en el paciente y enciéndalo.
Preparar el equipo
Colocar el equipo estéril en bandejas cubiertas con material estéril.
Vístase con ropas estériles y use protección de barrera.
Extraer el anestésico local con una jeringa.
Coloque una aguja guía en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril.
Coloque la aguja introductora en una jeringa de 5 mL con 1 a 2 mL de solución fisiológica estéril. Alinee el bisel de la aguja con las marcas de volumen en la jeringa.
Prelave todas las vías del catéter venoso central con 3 a 5 mL de solución fisiológica estéril y luego cierre los orificios de entrada con tapones o jeringas.
Al enjuagar una vía central, utilice una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y no empuje con demasiada fuerza para evitar la rotura de la vía.
Preparar el campo estéril
Humedezca una zona amplia de piel con solución antiséptica, que abarque el lado del cuello, la clavícula y la parte anterior del tórax por debajo del pezón homolateral. La preparación de esta amplia área estéril permite cambiar de inmediato a canulación de la vena subclavia si fracasa el intento de canulación yugular interna.
Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
Coloque compresas estériles alrededor del sitio, manteniendo el pezón homolateral expuesto.
Coloque campos estériles grandes (p. ej., un campo de cuerpo entero) para crear un área estéril amplia.
Establecer la trayectoria de inserción de la aguja (vena yugular interna, abordaje central)
Palpe suavemente el pulso de la arteria carótida con 3 dedos para apreciar el curso de la arteria. Palpe suavemente para no comprimir la vena yugular interna adyacente (una luz venosa comprimida es difícil de canular).
Trayctoria para la inserción de la aguja: inserte las agujas (anestésico local, aguja guía e introductora) en el área apical (ángulo superior) del triángulo cervical anterior, justo lateral al pulso carotídeo, en un ángulo de 30 a 40° dentro de la piel, apuntando hacia el pezón homolateral.
Mantenga la palpación de la arteria carótida durante la inserción de la aguja y sostenga la aguja lateral a la arteria para evitar el atascamiento en la arteria.
Anestesiar el sitio de canulación
Coloque una ampolla de anestésico en el sitio de entrada de la aguja y luego inyecte el anestésico en la piel y los tejidos blandos a lo largo de la trayectoria prevista de inserción de la aguja. Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza para identificar la posición intravascular y prevenir una inyección intravascular.
Si la sangre regresa a la jeringa, deje de avanzar, sostenga la jeringa en su lugar y ahora considere esta aguja como una aguja de búsqueda. Continuar con Evaluación del retorno de sangre a continuación.
Insertar la guía para la aguja
Inserte la aguja guía a lo largo de la trayectoria de inserción de la aguja.
Mantenga una presión negativa suave sobre el émbolo de la jeringa a medida que avanza la aguja.
Deje de avanzar cuando aparezca un destello de sangre en el cuerpo de la jeringa (puede sentir que la aguja atraviesa la pared cuando ingresa en la luz). Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar. Incluso un ligero movimiento puede desplazar la punta de la aguja de la vena.
Si no aparece una gota de sangre (flash) en el cuerpo de la aguja después de unos 3 a 5 cm de inserción, retire la aguja lentamente. Si la aguja había atravesado la vena inicialmente por completo, ahora puede aparecer una gota (flash) de sangre cuando se retira la punta de la aguja hacia la luz. Si aún no aparece esta gota, retire la aguja casi hasta la superficie de la piel, cambie la dirección (por lo general un poco medial), e intente de nuevo avanzar la aguja en la vena. No cambie la dirección de la aguja mientras está completamente insertada.
Evaluar el retorno de sangre
Continuar manteniendo la jeringa inmóvil.
Sujete firmemente el núcleo de la aguja y también sosténgalo inmóvil.
Retire la jeringa de la punta de la aguja y deje que la sangre fluya brevemente para confirmar que la sangre sea venosa (es decir, de color rojo oscuro y que fluye pero no pulsátil). Luego, inmediatamente cubra el centro con el pulgar para detener el flujo de sangre y prevenir la embolia gaseosa.
Sin embargo, si la sangre es de color rojo brillante y pulsátil (arterial), se finaliza el procedimiento. Retire la aguja y utilice cuadrados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la compresión externa del área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Inserte la aguja introductora, utilizando la aguja guía para avanzar en el trayecto
Sostenga la jeringa introductora con el bisel de la aguja hacia arriba.
Utilice uno de los dos métodos de inserción: retire la aguja del medidor e inserte inmediatamente la aguja introductora a lo largo del mismo camino, o mantenga la aguja del medidor en su lugar e inserte la aguja introductora debajo y aproximadamente paralela a la piel (en un ángulo ligeramente menos profundo respecto de la piel).
Deje de avanzar la aguja del introductor cuando aparezca un destello de sangre en el cuerpo de la jeringa. Mantenga la jeringa inmóvil en este lugar.
Si la aguja guía no se ha extraído, debe retirarse en este momento.
Evalúe el flujo sanguíneo de la aguja introductora como se describió en Evaluar el retorno de sangre en una sección anterior.
Inserte el alambre guía
Con cuidado, gire la jeringa introductora de manera que el bisel de la aguja mire ahora hacia la parte medial (es decir, hacia el corazón y en dirección contraria a la vena subclavia).
Inserte el extremo curvo en J del alambre guía en la aguja introductora, con la curva en J orientada medialmente (es decir, en la misma dirección que el bisel de la aguja).
Se avanza el alambre guía a través de la aguja y dentro de la vena. No forzar el alambre; debe deslizarse suavemente. Se avanza el alambre 10 a 15 cm para una inserción yugular interna del lado derecho, 15 a 20 cm para una inserción del lado izquierdo, o hasta que se produzcan extrasístoles (retire en este punto hasta que se detenga la extrasístole).
Si siente alguna resistencia a medida que avanza el alambre guía, deja de avanzar. Trate de retirar suavemente el alambre, rotarlo ligeramente, y luego volver a colocarlo con delicadeza, o trate de extraer por completo el alambre con cuidado, de modo de restablecer la punta de la aguja dentro de la vena (confirmado por el retorno de sangre venosa), y luego volver a insertar el alambre.
Sin embargo, si siente alguna resistencia al retirar el cable, termine el procedimiento y retire la aguja y el alambre guía juntos como una unidad (para evitar que la punta de la aguja se corte debido a la fricción con el alambre guía dentro del paciente). Luego se usan cuadados de gasa de 10 × 10 cm durante 10 minutos para mantener la presión externa sobre el área y para ayudar a prevenir el sangrado y el hematoma.
Una vez que se ha insertado el alambre guía, continúe sosteniéndolo en su lugar con una mano y mantenga el control de él durante el resto del procedimiento.
Retirar la aguja introductora (después de la inserción exitosa del alambre guía)
Primero, sostenga firmemente el alambre guía distal a la aguja y saque la aguja de la piel.
Luego, sostenga firmemente el alambre guía en la superficie de la piel y deslice la aguja por la longitud restante del alambre guía para retirar la aguja.
Ensanchar el tracto de inserción
Extienda el sitio de inserción en la piel: con el bisturí, haga una pequeña incisión (de alrededor de 4 mm) en el sitio de inserción en la piel, evitando el contacto con el alambre guía, para agrandar el sitio y permitir que ingresen el dilatador tisular y el catéter, que tienen diámetros más grandes.
Haga avanzar el dilatador tisular sobre el alambre guía: primero, tome el alambre guía en la piel y deslice el dilatador a lo largo de toda la longitud del alambre hasta la piel. Luego, tome el alambre justo distal al dilatador, sostenga el dilatador cerca de la superficie de la piel y utilice un movimiento de sacacorchos según sea necesario para insertar paso a paso toda la longitud del dilatador. Sostenga el alambre en todo momento durante la inserción.
Retire el dilatador: primero, sujete firmemente el alambre guía distal al dilatador y tire del dilatador desde la piel. Cuando el alambre guía sea visible en la superficie de la piel, retire completamente el dilatador deslizándolo a lo largo de la longitud restante del alambre guía.
Sostenga el alambre guía en la superficie de la piel.
Colocar el catéter
Se hace avanzar el catéter sobre la guía hasta la superficie de la piel: sostenga la guía fija en la superficie de la piel, pase la punta del catéter sobre el extremo distal de la guía y deslice el catéter hacia la superficie de la piel. El extremo distal del alambre guía ahora debe sobresalir de la punta del orificio de entrada.
Si el extremo distal del alambre guía no sobresale del centro del orificio de entrada, desplace del alambre guía hacia afuera de la superficie de la piel mientras se mantiene la punta del catéter cerca de la superficie de la piel hasta que el alambre guía sobresalga.
Continúe avanzando el catéter en la vena: sostenga y controle el alambre guía donde sobresale de la punta. Sostenga el catéter cerca de su punta e inserte la punta a través de la piel. Luego, en incrementos de varios centímetros y utilizando un movimiento de sacacorchos según sea necesario, avance gradualmente el catéter yugular interno. Si aparecen extrasístoles, se retira lentamente el catéter hasta que se detengan.
Mantenga su control sobre el alambre guía y el catéter.
Retire el alambre guía: extraiga el alambre guía mientras sostiene el catéter en su lugar en la superficie de la piel.
Lave cada orificio de entrada del catéter con solución fisiológica: en primer lugar, extraiga el aire de la vía y confirme el flujo de sangre venosa en la punta. Luego, con una jeringa de 10 mL (o una de igual o mayor diámetro) y fuerza no excesiva, instile 20 mL de solución fisiológica en la vía para limpiarla.
Vendar el sitio
Si el paciente está despierto o mínimamente sedado, utilice lidocaína al 1% para adormecer la piel en los puntos donde se prevee colocar los puntos.
Se coloca un disco impregnado en clorhexidina sobre la piel en el punto de inserción del catéter.
Suture la piel al clip montante en el catéter.
Para evitar el desplazamiento del sitio de inserción, suture el catéter en un segundo sitio de manera que un segmento curvo o enrollado del catéter se encuentre entre los dos sitios.
Aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen aplicarse vendajes de membrana transparentes.
Cuidados posoperatorios trasla canulación de la vena yugular interna
Solicite una radiografía de tórax para confirmar que la punta del catéter venoso central yugular (o subclavio) se encuentra en la vena cava superior cerca de su unión con la aurícula derecha (el catéter puede avanzarse o retrocederse si no está en la posición apropiada) y para confirmar que no se ha producido un neumotórax.
Advertencias y errores comunes
La punta de un catéter venoso central nunca debe estar en la aurícula derecha porque tiene pared delgada y se perfora fácilmente.
La ectopia cardíaca puede ser inducida por un alambre guía o un catéter en la aurícula o el ventrículo derecho.
Nunca pierda el agarre del alambre guía.
Durante el paro cardiorrespiratorio, o incluso en presencia de hipertensión arterial e hipoxia, la sangre arterial puede ser oscura y no pulsátil y puede confundirse con sangre venosa.
Para ayudar a prevenir la embolia gaseosa, deben insertarse un catéter venoso central (y retirarse) con el sitio de canulación vascular en posición declive respecto del corazón.
Recomendaciones y sugerencias para la canulación de la vena yugular interna
A menudo se usa una aguja fina (de búsqueda, de exploración) para buscar primero la vena yugular interna (antes de insertar la aguja introductora más grande) de modo que se produzca menos sangrado y no se desarrollen hematomas si la aguja punza por error la arteria carótida. (La guía ecográfica elimina la necesidad de una aguja guía).
La orientación de la arteria carótida y la vena yugular interna entre sí puede cambiar si la posición de la cabeza del paciente varía; por lo tanto, para evitar perforar la arteria, debe palparse suavemente el pulso carotídeo durante las inserciones de la aguja incluidas en este procedimiento.
El tamaño de la vena yugular interna varía con la respiración (el diámetro máximo en pacientes no intubados ocurre justo antes de la inspiración [antes de la espiración en pacientes intubados]) y se incrementa con la posición de Trendelenburg, la maniobra de Valsalva, la producción de sonidos y la compresión abdominal externa. Para aumentar la posibilidad de una canulación yugular interna exitosa, avance el introductor en los momentos de mayor diámetro yugular.
