Tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca

La aldosterona es una hormona que provoca que los riñones retengan sal y agua. Por lo tanto, los antagonistas (bloqueantes) de la aldosterona bloquean directamente los efectos de la aldosterona (a diferencia de los inhibidores de la ECA, que la bloquean indirectamente) y ayudan a limitar la retención de líquidos. Estos medicamentos mejoran la supervivencia y reducen la hospitalización en personas con insuficiencia cardíaca.

La angiotensina II es una hormona que desencadena la liberación de aldosterona y vasopresina, que hacen que los riñones retengan sal y agua. Los inhibidores de la ECA ayudan a limitar la retención de líquidos y son uno de los pilares del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica. Estos fármacos no solo reducen los síntomas y la necesidad de hospitalización sino que también prolongan la vida. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) disminuyen la concentración sanguínea de la hormona angiotensina II y por tanto de la aldosterona que normalmente contribuye a incrementar la tensión arterial (véase la figura Regulación de la presión arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona). Como consecuencia de ello, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IACE) dilatan las arterias y las venas y ayudan a los riñones a eliminar el exceso de agua, disminuyendo así el trabajo del corazón. Estos fármacos también pueden tener efectos directos beneficiosos sobre el corazón y las paredes de los vasos sanguíneos.

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) tienen efectos similares a los de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Los BRA se usan en lugar de los inhibidores de la ECA en algunas personas que no pueden tolerar estos últimos debido a la tos, un efecto secundario de los inhibidores de la ECA que es menos probable con los BRA.

Los inhibidores de los receptores de angiotensina/neprilisina son un nuevo fármaco de combinación para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Están compuestos por un BRA y una nueva clase de medicamentos, los inhibidores de la neprilisina. La neprilisina es una enzima que participa en la descomposición de ciertas sustancias (péptidos) que le indican al cuerpo que excrete sodio. Al inhibir la descomposición de estos péptidos, estos medicamentos disminuyen la presión arterial y aumentan la excreción de sodio, reduciendo la carga de trabajo del corazón. En personas con insuficiencia cardíaca sistólica, estos fármacos prolongan la vida mejor que los inhibidores de la ECA o los BRA solos.

Los betabloqueantes se utilizan a menudo junto con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para tratar la insuficiencia cardíaca y son otro de los pilares del tratamiento de este trastorno. Estos fármacos bloquean la acción de la hormona norepinefrina (noradrenalina) (que aumenta el estrés sobre el corazón) y producen una mejora a largo plazo en la función cardíaca y la supervivencia, constituyendo un tratamiento esencial en personas con insuficiencia cardíaca sistólica. Los betabloqueantes pueden reducir inicialmente la potencia de las contracciones cardíacas, por lo que se suelen introducir una vez se ha estabilizado la insuficiencia cardíaca con otros fármacos.

La digoxina, uno de los fármacos más antiguos utilizado para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, aumenta la potencia de cada latido cardíaco y desacelera la frecuencia cardíaca cuando esta es demasiado rápida. La digoxina ayuda a aliviar los síntomas en algunas personas con insuficiencia sistólica pero, a diferencia de otros fármacos para la insuficiencia cardíaca mencionados en este libro, no prolonga la vida.

Los diuréticos se suelen recetar cuando la restricción de sal por sí sola no reduce la retención de líquidos. Estos fármacos ayudan a los riñones a eliminar sal y agua incrementando la producción de orina y disminuyendo así el volumen de líquido en todo el organismo.

Los diuréticos de asa, como furosemida, torsemida o bumetanida, son los más comúnmente utilizados para la insuficiencia cardíaca. Habitualmente, estos diuréticos se administran por vía oral en tratamientos a largo plazo, pero en caso de emergencia son muy eficaces por vía intravenosa. Los diuréticos de asa son los que se suelen indicar para la insuficiencia cardíaca de moderada a grave.

Los diuréticos tiacídicos, como la hidroclorotiazida, cuyos efectos son más leves y pueden rebajar la tensión arterial, se pueden recetar en especial a las personas que también presentan hipertensión.

Los diuréticos de asa y los diuréticos tiazídicos pueden provocar la pérdida de potasio en la orina, lo que da lugar a hipopotasemia. Por tanto, también se puede administrar un diurético que aumente las concentraciones de potasio en sangre (un diurético ahorrador de potasio) o un complemento de potasio. Para todas las personas con insuficiencia cardíaca, la espironolactona es el diurético ahorrador de potasio preferido y se puede usar a menos que la función renal se reduzca gravemente. Este diurético puede prolongar la vida en personas con insuficiencia cardíaca.

Los diuréticos pueden empeorar la incontinencia urinaria. Sin embargo, habitualmente puede programarse la dosis del diurético de manera que no exista riesgo de incontinencia cuando no hay un cuarto de baño disponible o cuando no se pueda acceder a él.

El nódulo sinusal es la parte del corazón que activa el latido y establece la frecuencia cardíaca. La ivabradina es el principal fármaco de este tipo que ralentiza la velocidad del nódulo sinusal. La ralentización del corazón reduce su carga de trabajo y puede ayudar a reducir la frecuencia con la que ciertas personas con insuficiencia cardíaca necesitan ser hospitalizadas.

Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 se utilizan en el tratamiento de la diabetes. Además de reducir el nivel de azúcar (glucosa) en la sangre, también tienen efectos beneficiosos sobre el músculo cardíaco y los vasos sanguíneos. Se ha comprobado que un fármaco de esta clase, dapagliflozina, reduce los síntomas de insuficiencia cardíaca y mejora la calidad de vida de personas con insuficiencia cardíaca. Se ha demostrado que otro fármaco de esta clase, la empagliflozina, reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca diastólica.

Los vasodilatadores (fármacos que ensanchan los vasos sanguíneos) facilitan el bombeo de sangre por parte del corazón. Estos fármacos, como hidralazina, dinitrato de isosorbida y los parches o aerosoles de nitroglicerina, no se utilizan con tanta frecuencia como los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina II, que son más eficaces. Sin embargo, las personas que no responden a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o a los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) que no pueden tomarlos, pueden beneficiarse de los vasodilatadores. En algunas personas con síntomas avanzados de la enfermedad, estos medicamentos pueden mejorar la calidad y la cantidad de vida cuando se administran conjuntamente con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o los inhibidores de la angiotensina.

Otros fármacos son eficaces en algunos casos.

Si el ritmo cardíaco es anómalo se pueden administrar fármacos antiarrítmicos (véase la tabla Algunos fármacos utilizados para tratar arritmias) may be given.

Se ha ensayado el uso de otros fármacos que aumentan la potencia de bombeo del corazón distintos de la digoxina, pero, hasta el momento, ninguno ha demostrado su eficacia e incluso algunos incrementan el riesgo de muerte.