Los pacientes sin pulso y en apnea o aquellos obnubilados pueden (y deben) ser intubados sin ayuda farmacológica. En otros casos, se administran sedantes y agentes paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación (intubación de secuencia rápida).
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio, Establecimiento y control de las vías aéreas e Intubación traqueal).
Pretratamiento antes de la intubación
El tratamiento previo incluye
Oxígeno al 100%
Lidocaína y/o fentanilo
En algunos casos, atropina o un bloqueante neuromuscular
Si el tiempo lo permite, debe administrarse oxígeno al 100% durante 3 a 5 min; esta medida puede mantener una oxigenación satisfactoria durante hasta 8 min en aquellos pacientes previamente sanos. La ventilación no invasiva (VNI) o la cánula nasal de alto flujo pueden utilizarse para ayudar a la preoxigenación (1). Incluso en pacientes apneicos, esta preoxigenación ha demostrado mejorar la saturación arterial de oxígeno y prolongar el período de tiempo apneico seguro (2). Sin embargo, la demanda de oxígeno y el tiempo de apnea segura dependen en gran medida de la frecuencia cardíaca, la función pulmonar, el recuento de eritrocitos y otros factores metabólicos.
La laringoscopia puede estimular la tos y causa una respuesta presora mediada por el sistema nervioso simpático con aumento de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y, posiblemente, la presión intracraneal. Si el tiempo lo permite, algunos médicos administran lidocaína en dosis de 1,5 mg/kg IV 1 a 2 min antes de la sedación y la parálisis para disminuir la tos y posiblemente para disminuir la respuesta presora mediada por el sistema simpático, aunque la evidencia es mixta. El fentanilo (p. ej., 3 a 5 mcg/kg IV), también administrado 1 a 2 minutos antes de la intubación, también puede atenuar el aumento de la respuesta presora mediada por el sistema simpático.
En niños y adolescentes, suele haber una respuesta vagal (bradicardia marcada) a la intubación y se administra atropina 0,02 mg/kg IV (mínimo: 0,1 mg en lactantes; 0,5 mg en niños y adolescentes) al mismo tiempo.
Algunos médicos incluyen una pequeña dosis de un bloqueante neuromuscular, como el vecuronio 0,01 mg/kg IV, en pacientes > 4 años para prevenir las fasciculaciones musculares causadas por dosis completas de succinilcolina. Las fasciculaciones pueden producir dolor muscular al despertarse e hiperpotasemia transitoria; sin embargo, el beneficio de este pretratamiento no está claro.
Sedación y analgesia para la intubación
La laringoscopia y la intubación son molestas; en pacientes conscientes, debe administrarse un fármaco IV de acción breve con propiedades sedantes o sedante y analgésico combinados.
El agente de elección puede ser el etomidato 0,3 mg/kg IV, un hipnótico no barbitúrico.
El fentanilo en dosis de 5 mcg/kg IV (2 a 5 mcg/kg en niños) también funciona bien y no causa depresión cardiovascular. NOTA: esta dosis es mayor que la dosis analgésica y necesita reducirse si se usa combinada con un sedante-hipnótico, p. ej., propofol o etomidato. El fentanilo es un opiáceo y como tal tiene propiedades analgésicas y sedantes. Sin embargo, en altas dosis puede producir rigidez de la pared torácica.
La ketamina, 1 a 2 mg/kg IV, es un anestésico disociativo con propiedades cardioestimuladoras. Por lo general es seguro, aunque puede causar alucinaciones o conducta anormal al despertar. Estos efectos adversos pueden tratarse con dosis bajas de benzodiazepinas profilácticas.
El propofol, un sedante y amnésico, se usa comúnmente para la inducción en dosis de 1,5 a 3 mg/kg IV, pero puede causar depresión cardiovascular que genera hipotensión.
El tiopental, 3 a 4 mg/kg IV, y el metohexital, 1 a 2 mg/kg IV, tienden a causar hipotensión y son menos utilizados.
Fármacos que causan parálisis para la intubación
La relajación del músculo esquelético con un bloqueante neuromuscular IV facilita la intubación.
La succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg en lactantes), un bloqueante neuromuscular despolarizante, tiene un comienzo de acción rápida (30 s a 1 min) y una duración breve (3 a 5 min). Debe evitarse en pacientes con quemaduras, lesiones musculares por aplastamiento de > 1 a 2 días de evolución, lesiones vertebrales, enfermedad neuromuscular, insuficiencia renal o posibles traumatismos oculares penetrantes. Cerca de 1/15.000 niños (y menos en adultos) tienen susceptibilidad genética a sufrir hipertermia maligna debido al uso de succinilcolina. Este fármaco siempre debe administrarse con atropina en niños, pues puede producir una bradicardia marcada.
Los bloqueantes neuromusculares alternativos no despolarizantes tienen una mayor duración de acción (> 30 min) pero su comienzo de acción es más lento, a menos que se utilicen en altas dosis que prolongan significativamente la parálisis. Estos fármacos incluyen el atracurio 0,5 mg/kg, el mivacurio 0,15 mg/kg, el rocuronio 1,0 mg/kg, y el vecuronio 0,1 a 0,2 mg/kg inyectados en 60 segundos.
Anestesia tópica para la intubación
La intubación de un paciente despierto (que no se realiza en niños) requiere anestesia de la nariz y la faringe. Se utiliza una preparación comercial en aerosol de benzocaína, tetracaína, butil aminobenzoato (butamben) y benzalconio. Una alternativa es la administración de lidocaína al 4% en nebulización e inhalada a través de mascarilla facial. Se debe tener precaución cuando se usa benzocaína porque puede causar metahemoglobinemia.
Sedación y analgesia posterior a la intubación
También se debe poder acceder de inmediato a medicamentos apropiados para la sedación y la analgesia después de la intubación. Las combinaciones de opioides y benzodiazepinas (p. ej., fentanilo y midazolam) pueden administrarse rápidamente en bolo. También puede usarse una infusión continua de sedantes como propofol o dexmedetomidina. Después de la intubación y la reanimación iniciales, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de sedación ligera (en lugar de sedación profunda) en pacientes adultos en estado crítico y prefieren el uso de propofol o dexmedetomidina sobre las benzodiazepinas. Las benzodiazepinas se asocian con mayor incidencia de delirio (3).
Referencias generales
1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021
2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Understanding preoxygenation and apneic oxygenation during intubation in the critically ill. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0
3. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
