Para retirar el apoyo ventilatorio, lo mejor es identificar y eliminar sistemáticamente los factores precipitantes de la insuficiencia respiratoria, que harán que no sea necesario continuar con el respirador, en lugar de ir reduciendo gradualmente el apoyo ventilatorio (destete).
(Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.)
Una vez eliminados los factores que desencadenan la insuficiencia respiratoria, ya no es necesario el respirador. Sin embargo, si aún existen factores precipitantes o la recuperación es incompleta, la reducción del apoyo ventilatorio puede demorar aún más la recuperación. Las pruebas diarias de respiración espontánea que utilizan una pieza en T reducen la duración de la ventilación mecánica en comparación con la reducción gradual de la frecuencia respiratoria utilizando ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV por sus siglas en inglés). Además, un ensayo clínico que comparó un ensayo con la pieza en T de 2 horas "más exigente" con un ensayo de soporte de presión de 30 minutos "menos exigente" demostró un aumento de las tasas de extubación exitosa con la ventilación con soporte de presión de 30 minutos "menos exigente" sin mayor riesgo de reintubación (1).
Una vez que el paciente salió del shock, tiene una saturación arterial de oxígeno adecuada con una fracción inspiratoria de O2 (FiO2) ≤ 0,5 con presión de fin de espiración positiva (PEEP) ≤ 7,5 cm H2O y no tiene una carga respiratoria claramente intolerable (p. ej., ventilación minuto > 20 L/min), puede hacerse una prueba diaria de respiración espontánea con un dispositivo en T o con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de 5 cm H2O.
Los pacientes que pueden mantener una respiración espontánea suelen respirar lenta y profundamente, y no en forma rápida y superficial. Esta observación se ha formalizado como el índice de respiraciones superficiales rápidas (rapid shallow breathing (RSB) index), que se determina dividiendo la frecuencia respiratoria del paciente sin asistencia (en respiraciones/min) por el volumen corriente (en L). Un valor < 105 sugiere que la respiración espontánea puede tener éxito, aunque una medición única aislada no permite predecirlo (2).
La decisión de extubar al paciente luego de una prueba de respiración espontánea ya no se basa tanto en el uso del índice RSR sino en la evaluación clínica durante la prueba, suplementada con la medición de gases en sangre arterial. Los pacientes que responden bien durante una prueba de respiración espontánea de 1 a 2 h y que tienen además gases en sangre arterial favorables son buenos candidatos para la extubación. La decisión de extubar es independiente de la de interrumpir la asistencia respiratoria y hay que evaluar el estado mental del paciente, y también los reflejos protectores y la permeabilidad de la vía aérea.
Los sedantes y opioides pueden prolongar la ventilación mecánica. Estos fármacos pueden tener un efecto acumulativo y causar sedación prolongada, que frustra los intentos de pruebas de respiración espontánea incluso cuando se ha corregido la causa de la insuficiencia respiratoria. El nivel de sedación debe evaluarse en forma continua, y es preciso comenzar a retirar los sedantes progresivamente lo más pronto posible. Pueden utilizarse protocolos formales o simplemente una interrupción diaria. Se interrumpe la infusión hasta que el paciente esté despierto y pueda responder a órdenes o haya necesidad de resedación por agitación, descoordinación con el respirador u otras alteraciones fisiológicas. Si sigue siendo necesaria la sedación, debe recomenzarse con la mitad de la dosis previa y ajustar según necesidad. Ciertas pruebas indican que la duración promedio de la ventilación mecánica se reduce en instituciones que utilizan "interrupciones de la sedación" u otros protocolos de sedación y pruebas diarias de respiración espontánea (3).
Referencias
1. Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al: Effect of pressure support vs T-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: A randomized clinical trial. JAMA 321(22):2175-2182, 2019. doi: 10.1001/jama.2019.7234
2. Karthika M, Al Enezi FA, Pillai LV, Arabi YM: Rapid shallow breathing index. Ann Thorac Med 11(3):167–176, 2016. doi: 10.4103/1817-1737.176876
3. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342(20):1471–1477, 2000. doi:10.1056/NEJM200005183422002
