Los centros de enfermería especializada (CEE, también conocidos como instituciones de atención crónica) están autorizados y certificados por cada estado de acuerdo con el criterio federal de Medicare. Los centros de enfermería especializada suelen proporcionar una amplia gama de servicios relacionados con la salud para las personas ≥ 65 años (y para personas discapacitadas más jóvenes—véase tabla Hogares de ancianos: resumen). Los servicios incluyen
Atención de enfermería especializada (es decir, la atención indicada por un médico que solo puede ser administrada por un enfermero profesional matriculado o voluntario con licencia)
Rehabilitación (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional y del habla)
Asistencia personal (es decir, comidas, asistencia con las actividades para el cuidado personal)
Servicios sociales médicos
Servicios farmacéuticos
Servicios dietéticos adecuados a las necesidades de cada persona
Los centros de enfermería especializada pueden diferir en los tipos de atención que proporcionan. Muchas instituciones proporcionan atención a corto plazo después de enfermedades agudas (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y del habla o de enfermería intensiva) después de una lesión o una enfermedad (p. ej., fractura de cadera, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular). Los hospitales estatales (incluso los rurales y los que tienen rotación de camas para enfermos agudos y subagudos) o las instituciones con recursos propios que pueden estar afiliadas a un hospital pueden actuar como hogares de ancianos. Casi todos los centros de enfermería especializada proporcionan servicios de atención a largo plazo en cierta medida y muchas de estas instituciones también proporcionan otros servicios comunitarios (p. ej., cuidados diurnos, cuidados paliativos).
La internación en una institución de esta clase puede no ser necesaria si existe un cuidado residencial de atención crónica en la comunidad a los que el paciente puede acceder (p. ej., alojamiento independiente para ancianos, hogares de reposo, vivienda asistida, comunidades para el cuidado de la salud). La ubicación depende completamente de la cantidad de cuidados de enfermería o de apoyo que el paciente necesita y la capacidad de la instalación específica, lo que varía ampliamente.
El porcentaje de personas que viven en geriátricos ha disminuido, en parte debido al empleo cada vez mayor de instituciones con asistencia en las actividades cotidianas y de cuidados domiciliarios, que dependen principalmente de cuidadores informales.
Un gran número de personas ≥ 65 años pasarán al menos algún tiempo en un hogar de ancianos; sin embargo, solo el 5 al 10% de los adultos mayores viven (es decir, pasan al menos varios años) en un hogar de ancianos (1). El riesgo de vivir en un hogar de ancianos aumenta significativamente con la edad. La probabilidad de vivir en un geriátrico está estrechamente relacionada con el número de enfermedades crónicas, el estado de movilidad, el estado cognitivo y la edad (p. ej., en personas de 65 a 74 años, la probabilidad es del 17%, pero para aquellos > 85 años, es del 60%).
No obstante, una cantidad 2 veces mayor de ancianos funcionalmente dependientes vive en la comunidad y no en asilos. Aproximadamente el 25% de los ancianos que viven en la comunidad no tiene familiares que lo ayuden con sus cuidados. Debe prestarse atención especial a la salud y las necesidades de cuidados de los ancianos que viven en la comunidad para aumentar la calidad y los años de vida y reducir los costos a través de la prevención de la institucionalización.
Hogares de ancianos: resumen
Factor | Detalles |
|---|---|
Estadísticas | |
Número de hogares certificados | Alrededor de 15.600 en 2016* |
Número de camas | Alrededor de 1,7 millones en 2016* |
Tasa de ocupación | 79,7% en 2016* |
Número de residentes | Alrededor de 1,3 millones en 2015* |
Cargo promedio (varía según el estado) | $8365 por mes o $275 por día con habitación privada y $7441 por mes o $245 por día con habitación semiprivada en 2022† |
Residentes (pacientes) | |
Requerimientos para recibir la cobertura de Medicare | Debe tener atención de enfermería especializada o terapia de rehabilitación diaria Debe internarse en un geriátrico o en el servicio de rehabilitación dentro de los 30 días posteriores a una hospitalización mínima de 3 días (exención de la estadía hospitalaria de 3 días disponible en algunos casos, incluso con algunos planes de Medicare Advantage) |
Factores de riesgo para la internación en un hogar de ancianos | Edad avanzada Paciente que vive solo Incapacidad de cuidarse a sí mismo Inmovilidad Compromiso del estado mental (p. ej., demencia) Incontinencia Falta de soporte social o informal Pobreza Sexo femenino |
Beneficios potenciales para los residentes | Mayor infraestructura Oportunidad para la interacción social Estímulo nutricional Ejercicio y actividades Acceso a los cuidados de enfermería Ayuda con la adherencia al régimen de medicación |
Problemas potenciales para los residentes | Imposibilidad de salir de la institución Pocos visitantes Puede ocurrir que sus quejas no sean escuchadas o tomadas con seriedad porque se los considera enfermos o ancianos Abuso, que puede ser sutil (p. ej., consumo de fármacos y barreras físicas inapropiadas para manejar alteraciones de conducta) o no sutiles (p. ej., pinchazos, golpes en la cara, tirones) Deterioro de las capacidades funcionales‡ Desnutrición y pérdida de peso‡ Lesiones por presión† incontinencia‡ Estreñimiento‡ Infecciones‡ Depresión‡ Polimedicación‡ |
Institución | |
Requerimientos para el reintegro de Medicare (antes de la pandemia de COVID-19) | Una enfermera a cargo con licencia (sea una enfermera registrada o una enfermera voluntaria con licencia) en el sitio las 24 horas del día Enfermeros certificados como asistentes Asistente social todo el tiempo si la institución cuenta con > 120 camas Director médico y administrador certificado Terapeuta especializado en actividades recreativas para brindar este tipo de programas Terapeuta especializado en rehabilitación Nutricionista Médicos, farmacéuticos, odontólogos y servicios religiosos disponibles según la necesidad, pero no necesarios en la institución |
Otros servicios posibles | Servicios médicos especializados (p. ej., oftalmología, otorrinolaringología, neurología, psiquiatría, psicología), que pueden requerir el traslado de los pacientes a otras instituciones Terapia intravenosa Nutrición por vía enteral a través de sondas alimentarias Tratamiento con oxígeno a largo plazo o asistencia respiratoria Unidades de cuidados especiales (p. ej., para pacientes con enfermedad de Alzheimer o cáncer)§ Programación de eventos recreativos grupales Selección de actividades recreativas para los pacientes, en especial para los que tienen compromiso cognitivo o deben permanecer en cama Servicios personales (p. ej., peluquería, maquillaje), en general a cargo del paciente |
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC): FastStats: Nursing Home Care. Accedido el 12/09/2022. | |
† World Population Review: Nursing Home Costs by State 2022. Accedido el 12/09/2022. | |
‡Estos problemas, que suelen aparecer o empeorar en los residentes de estas instituciones, a veces pueden prevenirse con el cuidado atento. | |
§Las Unidades de Cuidados Especiales deben desarrollar programas y criterios de admisión, entrenar al personal específicamente para esa unidad, cumplir las regulaciones y los requerimientos de reintegro y tener una superficie o un espacio físico identificable. | |
(Véase también Generalidades sobre la atención geriátrica.)
Referencia general
1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114
Efectos de la pandemia de COVID-19 sobre la atención en hogares de ancianos
COVID-19 afectó desproporcionadamente a los adultos mayores en hogares de ancianos en los Estados Unidos. Hasta agosto de 2022, han ocurrido 1.163.417 casos confirmados de COVID-19 y 154.578 muertes entre residentes de hogares de ancianos. Además, se han identificado 1.250.427 casos confirmados y 2.564 muertes entre el personal de hogares de ancianos (1). Estos números ponen de manifiesto la tasa de mortalidad desproporcionada resultante del COVID-19 en adultos mayores en hogares de ancianos. En respuesta, muchos miembros de la familia sacaron a su ser querido del hogar de ancianos. Un gran número de miembros del personal de los asilos sufrió angustia moral y agotamiento durante la pandemia y abandonó el asilo y, en algunos casos, la profesión. Además, alrededor de 300 hogares de ancianos cerraron durante la pandemia de COVID-19, y se espera que más cierren en el futuro. Afortunadamente, han ocurrido menos muertes tanto de residentes como de personal en hogares de ancianos tras el acceso a las vacunas contra la COVID-19. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informan que alrededor del 87% de los residentes de hogares de ancianos han recibido la vacunación primaria, y casi el 88% han recibido refuerzos (1).
Referencia de la pandemia de COVID-19 y las instituciones con atención de enfermería especializada
1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Accedido el 19/08/2022.
Supervisión de la atención
Los médicos deben completar la admisión inicial de los residentes de un hogar de ancianos. Luego se pueden delegar el seguimiento de rutina de los residentes de una enfermera o asistente médico, que alternan con el médico las visitas a los residentes. Las visitas médicas deben realizarse según la necesidad de cada paciente, pero al menos cada 30 días durante los primeros 90 días y al menos cada 60 días a partir de entonces; sin embargo, algunos estados requieren un mínimo de una visita cada 30 días. Para los pacientes que reciben atención a largo plazo, las enfermeras pueden brindar atención independiente a los residentes (pacientes) dependiendo de si su estado permite la práctica independiente.
Durante las consultas regulares, los pacientes deben ser examinados, deben averiguarse los fármacos que consume y solicitarse las pruebas de laboratorio necesarias. Los hallazgos deben documentarse en la historia clínica del paciente para mantener informados a otros miembros del personal. Algunos médicos, asistentes de enfermería y asistentes médicos limitan su práctica a centros de cuidados de enfermería. Están disponibles para participar en actividades en equipo y de educación del personal y para consultar con otros miembros del personal, promoviendo así una mejor atención que la que se brinda en las consultas apresuradas cada dos meses. Algunos enfermeros y médicos colaboran con el manejo de las enfermedades del paciente. A través de la administración de antibióticos cuando se considere apropiado y el control de las vías intravenosas, el equipo de aspiración y, en ocasiones, los equipos de asistencia ventilatoria mecánica, los enfermeros pueden evitar la hospitalización de los pacientes. Muchos médicos trabajan en estrecha colaboración con un enfermero o un médico asistente para proporcionar atención en equipo.
La detección, la detención y la prevención del abuso es una función de los médicos, los enfermeros y otros profesionales de la salud. Todos los profesionales comprometidos en el cuidado de los ancianos deben estar familiarizados con los signos de abuso o negligencia y deben saber cómo intervenir si lo sospechan. Hay un sistema público de control y los hogares de ancianos pueden recibir citaciones de agencias reguladoras.
Los gobiernos federales y estatales son los responsables legales de asegurar que una institución proporciona una atención adecuada; los inspectores intentan evaluar el desempeño de una institución y detectar deficiencias a través de la monitorización de medidas de resultados, la observación de la atención, la realización de entrevistas a los pacientes y los miembros del personal y la revisión de las historias clínicas.
La pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto una serie de problemas con la calidad de la atención en los hogares de ancianos y ha llevado a los reguladores gubernamentales a observar más cuidadosamente la atención en estas instituciones. En respuesta, los reguladores han proporcionado una mejor capacitación para el personal de los hogares de ancianos sobre el control de infecciones y en algunos estados requieren que los hogares de ancianos tengan personal de tiempo completo con experiencia en prevención de infecciones. En 2022, las National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) formaron el Committee on the Quality of Care in Nursing Homes para estudiar el estado de la atención en hogares de ancianos en los Estados Unidos. Este comité emitió recomendaciones para mejorar la atención en hogares de ancianos (1):
Brindar atención integral, centrada en la persona y equitativa que garantice la salud, la calidad de vida y la seguridad de los residentes de hogares de ancianos; promover la autonomía de los residentes; y manejar los riesgos
Asegurar una fuerza laboral bien preparada, capacitada y adecuadamente compensada
Aumentar la transparencia y la responsabilidad de las finanzas, las operaciones y la propiedad
Crear un sistema de financiación más racional y sólido
Diseñar un sistema de control de calidad más eficaz y con mayor capacidad de respuesta
Ampliar y promover la medición de la calidad y la mejora continua de la calidad
Adoptar tecnología de la información sanitaria en todos los hogares de ancianos
En los próximos años, los esfuerzos deben centrarse en la implementación de estas recomendaciones para asegurar que los adultos mayores vulnerables reciban la atención de alta calidad y segura que merecen.
Referencia de supervisión de la atención
1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526
Hospitalización
Si la hospitalización es necesaria, el médico encargado de la atención del paciente en el hogar de ancianos, debe coordinar con el médico tratante del paciente en el hospital. No obstante, la hospitalización debe evitarse siempre que sea posible debido a sus riesgos, como infecciones asociadas con la atención sanitaria.
Cuando los pacientes son trasladados a un hospital, se debe acompañar su historial médico, así como sus instrucciones anticipadas y órdenes médicas para tratamiento de soporte vital, debe acompañarlos Medical (or Physician) Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST o POLST forms) Resulta útil que un miembro del hogar de ancianos se comunique con el hospital para explicar el diagnóstico y la causa del traslado y para describir el estado funcional basal y mental del paciente, los fármacos que consume y si estableció instrucciones por adelantado.
Asimismo, cuando el paciente regresa al hogar de ancianos procedente del hospital, un enfermero del hospital debe comunicarse con un enfermero del hogar. Muchos geriátricos utilizan un formulario SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) para todas las transferencias con el fin de garantizar que se proporcione la información relevante al hospital (véase el kit de herramientas de SBAR en Institute for Healthcare Improvement).
Costos
La atención en las instituciones de enfermería especializada es costosa, alcanzando un promedio de alrededor de $ 95.000 por año en 2021 (1). En los Estados Unidos, el costo de la atención en hogares de ancianos insumió $21 mil millones en 1980, $70 mil millones en 2000, $121,9 mil millones en 2005, y más de $157 mil millones en 2015. Los gobiernos federales y estatales pagan casi el 75% del costo a través de Medicare, Medicaid y lel U.S. Department of Veterans Affairs (VA).
Referencia de costos
1. Genworth: Cost of Care Survey. Accedido el 12/09/2022.
Problemas relacionados con el reintegro
Las críticas sugieren los siguientes hechos:
El monto reintegrado puede ser demasiado bajo, lo que limita el acceso del paciente a los servicios de rehabilitación y de otra clase, que permiten mejorar su calidad de vida, en especial en pacientes con demencia.
Los incentivos financieros para proporcionar cuidados reparativos y rehabilitación a los pacientes con capacidad funcional limitada pueden ser insuficientes.
Los hogares de ancianos pueden verse alentados a promover la dependencia de sus pacientes o a mantener la necesidad de cuidados complejos con el fin de recibir reintegros más altos.
En octubre de 2019, Medicare cambió su método de reembolso de los centros de enfermería especializada del modelo de Grupos de Utilización de Recursos (RUGS) al Modelo de pago impulsado por el paciente (PDPM). El RUGS utilizó principalmente el volumen de servicios de terapia proporcionados como base para la clasificación de pagos, lo que alentó a los centros de enfermería especializada a proporcionar servicios a los pacientes independientemente de sus necesidade. El PDPM mide los servicios prestados a los pacientes frente al volumen de servicios prestados por el hogar de ancianos en general. El PDPM incluye 5 componentes ajustados según la combinación de casos (fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, y cuidados auxiliares de enfermería y no terapéuticos) y un componente ajustado sin combinación de casos para abordar los recursos utilizados que no varían según el paciente.
Traslado a hogares de ancianos
La determinación de las preferencias y las necesidades del paciente puede llevarse a cabo más eficazmente a través de evaluaciones geriátricas completas, con identificación y evaluación de todas las enfermedades y de la capacidad funcional del paciente. Los trastornos discapacitantes o más molestos, con mayor frecuencia demencia, incontinencia e inmovilidad, pueden hacer considerar la internación en un hogar de ancianos. No obstante, incluso una reducción leve de la gravedad de la patología puede evitar la necesidad del traslado a este tipo de institución (véase tabla Estrategias para evitar la internación en un hogar de ancianos). Los adultos mayores son los principales usuarios de los servicios de atención a largo plazo y comprenden (1)
84% of nursing home residents
95% de los pacientes de hospicios
93% de los residentes de residencias geriátricas
82% de los pacientes en internación domiciliaria
63% de los participantes en servicios diurnos para adultos
Estrategias para evitar la internación en un hogar de ancianos
Problema | Soluciones posibles |
|---|---|
Incontinencia urinaria | El tratamiento de la causa permitiría que el paciente permanezca en su casa. El uso de micciones programadas también puede ser útil. |
Demencia | Los miembros de la familia u otros cuidadores pueden aprender estrategias para manejar conductas frustrantes o molestas. Por ejemplo, la adquisición o el alquiler de equipos de monitorización puede ayudar a tratar conductas como el sonambulismo. |
Compromiso funcional | Los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los enfermeros domiciliarios pueden
Si es necesario, puede proporcionarse equipo médico permanente. |
Agotamiento del cuidador | Los servicios de apoyo y relevo pueden ayudar a los miembros de la familia u otros cuidadores a evitar el cansancio o el agotamiento. Los médicos pueden ayudar escuchando a los cuidadores y a través del aporte de información sobre grupos de apoyo comunitarios y de opciones de cuidado de relevo. |
Selección de la institución de enfermería especializada
Los hogares de ancianos brindan diversos servicios médicos, de enfermería y sociales. Algunos estados establecen una relación entre el número de enfermeros y pacientes más estricta que la establecida por los requerimientos federales; la relación entre el número de pacientes y el de otros miembros del personal varía de manera considerable.
Los médicos, los asistentes de enfermería y los asistentes médicos deben ayudar a las familias a seleccionar un hogar de ancianos que satisfaga las necesidades del paciente con los servicios que brinda. Los profesionales deben considerar lo siguiente:
Qué modelo de práctica clínica utiliza el hogar de ancianos (p. ej., práctica privada de un solo médico, redes grandes de médicos de atención primaria que visitan en forma regular un número establecido de hogares)
Qué hospitales tienen acuerdos de traslado con el hogar de ancianos
Los servicios terapéuticos especiales, de cuidados paliativos y de otros tipos que están disponibles
Si los miembros del personal trabajan tiempo completo o en horarios limitados
Cobertura médica del paciente, en particular si pertenece a un programa de cápitas de Medicare, que cubre algunos aspectos de la atención médica pero no los cuidados a largo plazo
Servicios disponibles en el geriátrico (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia)
Qué actividades recreativas apropiadas están disponibles
Referencia
1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Nursing Home Compare: proporciona información detallada sobre cada hogar de ancianos certificado por Medicare y Medicaid
LongTermCare.gov: la Administration for Community Living combinó información de la Administration on Aging, la Administration on Intellectual and Developmental Disabilities, y el Department of Health and Human Services Office on Disability para proporcionar información sobre el acceso y el costo de la atención a largo plazo
Kaiser Family Foundation: Providers and Service Use Indicators: Nursing Facilities: Un recurso que proporciona datos sobre centros de salud, incluidos hospitales, hogares de ancianos y centros de salud comunitarios y la fuerza laboral de la salud, como médicos, enfermeros y paramédicos
American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care
